Ədəbiyyatın son yenilənmə tarixi: iyun 2016. Məqalənin son yenilənmə tarixi: avqust 2016.

---

---

 

Giriş

Tiroid hormonlar - tiroksin (T4) və triyodtironin (T3) qalxanabənzər vəzidə sintez olunur, toplanır və sekresiya olunur. Bu hormonlar, xüsusilə T3 bir çox bioloji və metabolik proseslərdə mühüm rol oynayır. Bu hormonlar demək olar ki, bütün orqanlarda yerləşən tiroid reseptorllarla birləşərək fəaliyyət göstərir. Adətən, bu proses gen transkripsiyasını və daha sora inkişaf, böyümə və hüceyrə metabolizmində iştirak edən müxtəlif zülalların sintezini tənzim edir. [1] Qalxanabənzər vəzinin funksional sınaqları (QFS) ən geniş istifadə olunan endokrin sınaqlardır. 

Qalxanabənzər vəzi hormonunun sintezi

Qalxanabənzər vəzi hormonunun sintezi hipotalamus və hipofiz vəzisi ilə tənzimlənir. Hipotalamusun tireotropin-rilizinq hormonu (TRH) hipofizin tireotrop hormonunun sintezini və sekresiyasını stimulyasiya edir (TSH). TSH öz növbəsində qalxanabənzər vəzidə T3 və T4 hormonlarının sintezi və sekresiyasını stimulyasiya edir. Sekresiya olunduqdan sonra T3 və T4 hormonları TRH və TSH sintezinə mənfi geridönən təsir göstərirlər.

Tireoqlobulin zülalı (Tg) T3 və T4 hormonlarını sintez etmək üçün qalxanabənzər vəzi tərəfindən hasil və istifadə olunur. T3 tiroid hormonun bioloji aktiv formasıdır, T4 isə T3 hormonunun sələfi hesab olunur. Qalxanabənzər vəzi dövr edən T4 hormonunun 100%-ni, T3 hormonunun isə yalnız 20%-ni hasil edir. T3 hormonunun qalan 80%-i periferik toxumalarda T4-ün T3-ə çevrilməsi nəticəsində hasil edilir. Kəskin xəstəliklər, həmçinin, müəyyən dərman preparatları T4-ün T3-ə keçmə prosesini ləngitməklə, onların zərdabdakı səviyyəsinə təsir edə bilər.

Tiroid hormonları birləşdirən zülallar

T3 və T4 hormonları periferik qanda zülallarla birləşmiş halda dövr edir (tiroksinbirləşdirən qlobulin(TBQ), pre-albumin (transtiretin) və albumin). T4 hormonunun təqribən 99,8%-i, T3 hormoninun isə 97%-i züllallarla birləşmiş şəkildə olur. Yalnız birləşməyən və ya "sərbəst" hissə, yəni sərbəst T3 (ST3) və sərbəst T4 (ST4) aktivdir. Beləliklə, tiroidbirləşdirici züllaların kəmiyyət və keyfiyyətindəki hər hansı dəyişiklik dövr edən tiroid hormonların səviyyəsinin dəyişməsinə səbəb olur. 

QFS üçün göstərişlər: ümumi qeydlər

ABŞ və Böyük Britaniyada əhali üzərində aparılan tədqiqatlara əsasən, aşkar hipertireozun rastgəlmə tezliyi 0,1-2%, yarımkəskin hipertireozun isə 4-10% arasında dəyişir, yaşlı qadınlarda bu göstərici daha yüksək ola bilər. ABŞ-da hipertireozun rastgəlmə tezliyi 1,2% (0,5% aşkar və 0,7% subklinik); ən çox rast gələn səbəblərinə Qreyvs -Bazedov xəstəliyi, toksiki çoxdüyünlü ur və toksiki adenoma aiddir. [2] [3]

ABŞ-da Amerika Tiroid Assosiasiyası böyüklərdə 35 yaşında, daha sonra isə hər 5 ildən-bir zərdabda TSH-ın səviyyəsinin yoxlanılmasını təklif etmişdir. [4] Buna baxmayaraq, Amerika Profilaktik Xidmətlər üzrə İşçi Qrupu böyüklərdə qalxanabənzər vəzinin xəstəliklərinin rutin skrininqinin lehinə və ya əleyhinə olan kifayət qədər elmi dəlil müəyyən etməmişdir. [5] Böyük Britaniyada əhali arasında sağlam böyüklərdə qalxanabənzər vəzi xəstəliyinə görə skriniqinin aparılması təcürbəsi tətbiq olunmur. [6] [UK guidelines for the use of thyroid function tests] (external link)

Qalxanabənzər vəzinin funksiyasının pozulması riski yüksək olan insanlar üçün skrininq əhəmiyyətli ola bilər. Aşağıda göstərilən xəstələrdə skrininq və əlavə nəzarətin aparılması nəzərə alınmalıdır: [7] [8] [9] [10]

• Ur mövcud olduqda
• Qalxanabənzər vəziyə təsir edən cərrahi əməliyyat keçirmiş və ya şüa terapiyası alan xəstələr
• Hipotalamus və hipofizin xəstəliyi, cərrahi əməliyyatı və şüalanması olan şəxslər
• Birinci tip şəkərli diabeti olanlar
• Addison xəstəliyi olan şəxslər
• Birinci dərəcəli qohumlarında qalxanabənzər vəzinin autoimmun xəstəliyi olan şəxslər
• Vitiliqosu olanlar
• Pernisioz anemiyası olanlar
• Leykotrixiyası olan şəxslər (saçların erkən ağarması)
• Psixiatrik pozğunluqları olanlar
• Müəyyən dərman preparatı və yod tərkibli birləşmələrin istifadəsi (məsələn, amiodaron-hidroxlorid, radiokontrast maddələr, tərkibində kalium yodid olan bəlğəmgətiricilər, dəniz yosunları, interferon-alfa və tirozinikinaza inhibitorları, xüsusilə sunitinib).
• Daun və ya Terner sindromu olan şəxslər

 

Qalxanabənzər vəzinin disfunksiyası məlum olduqda və ya ehtimal edildikdə

Anamnezində hipotireozu olan və hamiləlik planlaşdıran xəstələrdə tiroksinin səviyyəsini azaldaraq, TSH-ın zərdabda səviyyəsinin <2.5 mBV/ml -ə qədər qalxmasına nail olmaq lazımdır. Belə artım hamiləliyin ilk trimestrində TSH-ın səviyyəsinin artması riskini azaldır.

 

Hamiləlik müddətində qalxanabənzər vəzinin disfunksiyasının skrininqi

Hamiləlik zamanı estrogenin səviyyəsi və tiroidbirləşdirici qlobulinin konsentrasiyası artır, bu isə T4 və T3 hormonlarının artmasına gətirib çıxarır. Birinci trimestrdə, həmçinin, insanın xorionik qonadotropininin (iXQ) təsirindən zərdabda TSH-ın səviyyəsi aşağı düşür, bu isə FT4-ün cüzi və keçici artması ilə assosiasiya olunur. Bu dəyişikliklər cüzidir və bir çox hamilə qadınlarda FT4 konsentrasiyaları hamilə olmayan qadınlardakı normal göstərici ilə eyni qalır. [12] İkinci və üçüncü trimestrdə, FT4 və FT3 səviyyəsi azalaraq, hamilə olmayan qadınlardakı standart səviyyədən aşağı düşür. Hamilə qadınlarda skrininqin lehinə və ya əleyhinə olan elmi dəlillər kifayət qədər deyil.

Hamiləlik dövründə qalxanabənzər vəzinin hormonal disfunksiyasının müəyyən edilməsi və müalicəsi üçün xəstəlik hadisəsinin aşkarlanması ilə müqayisədə, ümumi skrininqin aparılması xoşaglməz nəticələrin baş verməsini azaltmamışdır. [13] Buna baxmayaraq, Endokrinologiya Cəmiyyəti qalxanabənzər vəzinin disfunksiyası riski olan skrininq qruplarını tövsiyə edir. Bunlara aşağıdakı qadınlar aiddir: [14]

• >30 yaş
• Hal-hazırda levotiroksinlə əvəzedici müalicə alan
• Yod çatışmazlığı olan, endemik zonada yaşayan
• Anamnezdə hipertireoz və ya hipotireoz, doğuşdan sonra tireoidit, yaxud qalxanabənzər vəzinin lobektomiyası olan
• Ailə anamnezində qalxanabənzər vəzinin patologiyası olan
• Ur
• Tiroid anticisimləri (məlum olduqda)
• Qalxanabənzər vəzinin funksiyasının azalmasını və ya artmasını göstərən simptomlar və kliniki əlamətlər, məsələn, anemiya, xolesterolun səviyyəsinin artması və ya hiponatriemiya
• Birinci tip şəkərli diabet
• Digər autoimmun patologiyalar
• Baş və boyun nahiyəsinin müalicəsi məqsədilə şüalanma anamnezi
• Anamnezdə daha öncə vaxtından əvvəl doğuş və uşaqsalmanın olması
• Sonsuzluq: sonsuzluğa görə kliniki müayinənin bir hissəsi kimi TSH səviyyəsi yoxlanılmalıdır.

Hipotireozu olan hamilə qadınlarda QFS-ə diqqətlə nəzarət etmək lazımdır, belə ki, əksər hallarda ilk trimestrdə tiroksininin əvəzolunması 30-50% artırılmalıdır. Birinci trimestrdə zərdabda TSH konsentrasiyasını 0,1-2,5 mBV/ml, ikinci trimestrdə 0,2-3 mlV/ml və üçüncü trimestrdə 0,3-3 mBV/ml səviyyəsində saxlamaq üçün tiroksinin dozası titrlənməlidir. [11] [13] Hamiləliyin 20-ci həftəsinə qədər hər 4 həftədən-bir, sonra isə 26-cı və 32-ci həftədə ən azı bir dəfə TSH-ın səviyyəsi ölçülməklə nəzarət aparılmalıdır. Doğuşdan sonra tiroksinin miqdarı hamiləliyə qədər istifadə olunan dozaya qədər azaldılmalı və ehtiyac olarsa, tiroksinin dozasının daha sonra dəyişmək üçün TSH 6 həftədən sonra təkrar yoxlanılmalıdır. 

 

TSH müayinəsi

• Hipotalamus və ya hipofizlə bağlı patologiya olmadıqda, qalxanabənzər vəzinin funksional pozğunluqlarının skrininqi üçün TSH-ın zərdabda səviyyəsinin təyini seçim testidir. [4] [15] [16] [17] Bir çox standart laboratoriyalarda TSH-ın normal göstəricisi 0,45-4,5 mBV/l kimi müəyyən edilir. [18] TSH tiroid hormonların zərdabda konsentrasiyasının hər hansı dəyişikliyinə qarşı həssasdır. [19] TSH-ın tiroid hormonların dəyişikliklərinə uyğun tənzimlənməsi üçün orta hesabla 6-8 həftə tələb oluna bilər. Buna görə də, tiroksinin dozasını korreksiya etdikdən və ya hər hansı antitiroid preparatın qəbulundan 6-8 həftə sonra TSH-ın səviyyəsinin yoxlanılması tövsiyə olunur. TSH səviyyəsinin normadan aşağı olması, FT4 hormonunun yoxlanılmasına əsas verməlidir. Əgər FT4 artmamışdırsa, T3-tireotoksikoz hallarını müəyyən etmək üçün FT3 yoxlanılmalıdır. TSH səviyyəsinin azalması və ya yüksəlməsi qalxanabənzər vəzinin disfunksiyasını təsdiq edir, lakin onun etioloji faktoru deyil. Nadir hallarda, heterofil anticisimlərin reaksiyaya təsiri nəticəsində TSH-ın səviyyəsində dəyişikliklər müşahidə oluna bilər (siçan İgG-si əleyhinə anticisimlər və insanın siçan əleyhinə digər monoklonal anticisimləri (HAMAs)) Bu, TSH səviyyəsinin yanlış olaraq aşağı və ya yüksək görünməsinə səbəb ola bilər, lakin adətən, zərdabda TSH-ın miqdarının artmasına səbəb olur. Satışda olan müxtəlif müayinə dəstləri ilə TSH-ın təkrar yoxlanılması heterofil antcisimlərin təsirini neytrallaşdıra bilər. [18]

 

Sərbəst T4 (FT4) və sərbəst T3 (FT3) sınaqları

• TSH-ın patoloji səviyyəsini yoxlamaq üçün FT4 sınağı seçim üsuludur. Ümumi T4 müayinəsinə nisbətən bu sınağa daha çox üstünlük verilir. Ümumi T3 səviyyəsinin müayinəsinə nisbətən, sərbəst T3-ün yoxlanılmasına üstünlük verilir. Buna baxmayaraq, satışda mövcud olan bəzi sərbəst T3 müayinə dəstlərinin nəticələri dəyişkən olur və etibarlı olmur. Tireotiksikozu olan xəstələrin müayinəsi zamanı və ya TSH-ın səviyyəsi normadan aşağı olduğu halda, FT4 artmadıqda sərbəst T3 yoxlanılmalıdır. FT4 və FT3 sınaqları qalxanabənzər vəzinin funksiyasını müayinə etmək üçün faydalı parametrlərdir və tiroid hormonu birləşdirən zülalın konsentrasiyasından asılı deyil. FT4 üçün normal göstərici 12-30 pmol/l (0,9-2,3 nq/dl), FT3 üçün isə 2-7 pmol/l (230-420 pq/dl) təşkil edir. [1]

Ümumi T4 və T3 sınaqları

• Təkmilləşdirilmiş FT4 və FT3 müayinə dəstləri hazırlanmazdan öncə, TSH-ın patoloji səviyyəsini qiymətləndirmək üçün ümumi T4 və ümumu T3 müayinəsi tətbiq olunurdu. Lakin dövr edən tiroid hormonları birləşdirən zülalın konsentrasiyalarının dəyişməsi ümumi T4 və T3 səviyyələrinə də təsir edə bilər. Bu reaksiyalar həm sərbəst, həm də zülalla birləşmiş hormonların miqdarını təyin edir. T4 üçün normal göstərici 206-309 nmol/l (5,5-12,5 mkq/dl), T3 üçün isə 0,92-2,76 nmol/l (60-180 nq/dl) təşkil edir.
• Hamiləlik, estrogen təyini, qaraciyər xəstəlikləri (məs., hepatit), dərman preparatlarının istifadəsi (məs., tamoksifen və ya metadon), yaxud nadir hallarda TBQ-nın miqdarının irsi artması zamanı, tiroid hormonbirləşdirən qlobulinin (TBQ) artması nəticəsində, ikincili olaraq ümumi T4 vəT3-ün səviyyəsi də artır. [20] [21] Ümumi T4 və T3-ün səviyyələrinin artmasına səbəb olan digər amillərə, albumin və ya transtiretinlə birləşmənin artması aiddir.
• Tiroid hormonbirləşdirən qlobulinin (TBQ) artması zamanı ikincili olaraq ümumi T4 vəT3 səviyyəsinin azalması ilə assosasiya olan amillərə androgenlərin miqdarının artması, qlükokortikoidlərin artması, nefrotik sindrom, TBQ-nın irsi çatışmazlığı və dərman preparatlarının istifadəsi (məs., niasin və ya danazol) aiddir. [21] [22] [23]
• Xəstəlik, aclıq və ya pis qidalanma zamanı albumin və transtiretinin miqdarının azalması və ola bilər ki, daşıyıcı zülalların birləşdirmə qabiliyyətinin dəyişməsi ilə əlaqədar, ümumi T4 və T3-ün səviyyələri azala bilər.

 

Tiroid anticisimlər

• TSH-reseptoru anticisimlərinin (TRAc) müayinəsi rutin müayinə üsulu deyil, lakin bəzi hallarda, diaqnoz şübhəli olduqda istifadə oluna bilər. Qalxanabənzər vəzi patologiyasının etiologiyasını aydınlaşdırmaq üçün bu müayinənin nəticələri əhəmiyyətlidir. TRAc TSH reseptorlarını həm stimulyasiya, həm də blokada edə bilər. Stimulyator TRAc-lərə misal olaraq ,tiroid-stimullaşdırıcı immunoqlobulin (TSİ) göstərilə bilər. Adətən, Qreyvs xəstəliyi zamanı onun miqdarı artır.
• Qalxanabənzər vəzi patologiyasını müəyyən etmək üçün tiroid preoksidaza anticisimləri (TPOAc) də əhəmiyyət kəsb edir. TPOAc, adətən, Haşimoto xəstəliyi və qalxanabənzər vəzinin digər autoimmun xəstəlikləri zamanı aşkar olunur.
• Tq anticisim sınağı ilkin olaraq, qalxanabənzər vəzinin autoimmun pozğunluqlarının diaqnostikasına kömək məqsədilə istifadə olunur.
• TRAc ciftdən sərbəst keçə bildiyi üçün və dölün qalxanabənzər vəzisini stimullaşdıra bildiyi üçün anamnezində Qreyvs xəstəliyi olan, daha əvvəl doğulmuş uşağında Qreyvs xəstəliyi olan və ya əvvəlcədən TRAc artmış qadınlarda hamiləliyin 22-ci həftəsində bu anticimlər yoxlanılmalıdır. [14]

 

Tq müayinəsi

• Qalxanabənzər vəzinin differensiasiya olunan xərçəngi zamanı, qan zərdabında Tq anticisimləri olmayan xəstələrə nəzarət məqsədilə aparılır.
• Bundan əlavə, hipertireozun etiologiyasını müəyyənləşdirmək üçün aparıla bilər. Tq, adətən, birincili hipertireoz və tireoidit zamanı artır, lakin süni tireotoksikoz zamanı artmır (tireotoksikoza səbəb olan dərman preparatlarının həddindən artıq istifadəsi).
• Qalxanabənzər vəzinin nazik iynə ilə aspirasion biopsiyası aparılmış xəstələrin 33-88%-də Tq-nin zərdabdakı səviyyəsi artır. NİA biopsiyasından 2-3 həftə sonra Tq-nin zərdabdakı səviyyəsi əvvəlki göstəricilərə qayıdır. NİAB-dan sonra Tq-nin zərdabdə səviyyəsinin artma dərəcəsi çox dəyişkəndir (35-341% arasında dəyişir) və düyünün bədxassəli və ya xoşxassəli olmasının göstəricisi deyil. [24]

 

Radioaktiv yodun mənimsənilməsi sınağı

• Adətən, tireotoksikoz zamanı əsas etiologiyanı müəyyənləşdirmək üçün aparılır. Bu müayinədə qalxanabənzər vəzi tərəfindən mənimsənilən radioaktiv yodun (adətən I-123) miqdarı ölçülür. Mənimsənilən yodun miqdarının çox olması hipertireozun göstəricisi ola bilər. Yodun mənimsənilməsinin artması Qreyvs xəstəliyində olduğu kimi diffuz şəkildə və ya çoxdüyünlü, toksiki zobda isə "qaynar" düyünlər şəklində ola bilər. Mənimsənilmənin az olması tireodit və ya müvafiq kliniki əlamətlər olduqda, tireotoksikozun göstəricisi ola bilər.
• Radioaktiv yodun mənimsənilməsi sınağını bəzi xəstələrdə aparmaq mümkün deyil (hamilə və ya südverən qadınlar, yaxud radioaktiv yodun təsirinə məruz qalanlar). Bu halda Qreyvs xəstəliyinin müəyyənləşdirilməsi üçün zərdabda TRAc-nin miqdarı yoxlanılır.

 

TRH-ın stimulyasiyası sınağı

• Mərkəzi hipotireoz zamanı TRH-ın stimulyasiyasına qarşı TSH-ın verdiyi cavab reaksiyasını qiymətləndirmək üçün istifadə olunur. Bu sınaq, həmçinin, TSH sekresiya edən şişlə tiroid hormona qarşı rezistentlik sindromu (THR) arasında differensiasiya aparmaq üçün əhəmiyyətlidir. TRH zamanı TSH cavabı normal olur. TRH stimulyasiya sınağı spesifik müayinə üsulu deyil.

 

Kalsitonin

• Kalsitonin, adətən, qalxanabənzər vəzinin medulyar xərçənginin göstəricisidir. [25] Buna baxmayaraq, kalsitoninin səviyyəsi bəzən C-hüceyrəli hiperplaziya, ağciyərin və mədəaltı vəzinin neyroendokrin şişləri, böyrək çatışmazlığı və hiperqastrinemiya (proton pompasının inhibitorlarının istifadəsi) kimi kliniki vəziyyətlərdə də arta bilər. [26]
• Qalxanabənzər vəzi düyünlərinin ilkin kliniki müayinəsi zamanı birdəfəlik, stimulyasiya olunmamış kalsitoninin müayinəsi aparılır. [26] Lakin bu təcrübə ABŞ-da standart qaydada tətbiq olunmur.

 

TSH-ın azalması və FT4 və/və ya FT3-ün yüksək səviyyəsi ilə assosiasiya olunması

• Hipertireoz üçün xarakterikdir. Ən çox rast gələn səbəblərə Qreyvs xəstəliyi, toksiki çoxdüyünlü zob, toksiki adenoma və tireoidit aiddir. [27] Bu patologiyaların differensiasiyası üçün radioaktiv yodun mənimsənilməsi (RAYM) sınağı aparılır. Qreyvs xəstəliyi zamanı RAYM diffuz şəkildə artır. Toksiki düyünlər üçün: tək düyün olduqda, həmin nahiyədə, toksiki çoxdüyünlü zob zamanı isə bir neçə sahədə mənimsənilmənin artması; qalxanabənzər vəzi toxumasının digər sahələrində mənimsənilmə qabiliyyəti azalır. Bundan əlavə, Qreyvs xəstəliyi zamanı xəstələrin 90%-də tiroidstimullaşdırıcı immunoqlobulinlər mövcud olur, lakin adətən, diaqnostika üçün tələb olunmur.
• Yarımkəskin və ya qranulyomatoz tireoidit zamanı RAYM azalır. Yarımkəskin tireoidit zamanı qalxanabənzər vəzidə depolaşmış T4 və T3 hormonunun sekresiyasına cavab olaraq, tiroid hormonların miqdarı əvvəlcə artır. Daha sonra, iltihab aradan qalxdıqda normal göstəriciyə qayıtmazdan əvvəl tiroid hormonların miqdarı normal səviyyədən aşağı düşür.
• Digər səbəblərə süni tireotoksikoz (tiroid hormon preparatlarının həddindən artıq istifadəsi nəticəsində), yaxud yodla induksiya olunmuş hipertireoz (məsələn, amiodaronun istifadəsindən və ya radiokontrast maddənin təsirindən sonra) aiddir. Birinci halda tireoqlobulinin səviyyəsi və RAYM aşağı olur, ikinci halda isə RAYM (radioaktiv yodun mənimsənilməsi) azalır.

 

FT4 və/və ya FT3-ün aşağı səviyyəsi ilə assosiasiya olunan TSH səviyyəsinin azalması

• Hipotalamus və ya hipofizin funksiyasının pozulması ilə assosiasiya olunan ikincili (mərkəzi) hipertireozun göstəricisidir. TSH-ın səviyyəsi azala, normada qala və ya cüzi arta bilər. Aşkarlayıcı müayinədən əvvəl (yəni hipofizin MRT müayinəsi) digər hipofiz hormonlarının çatışmazlıqlarının müayinəsi aparılmalıdır. Hormonal testlərə aşağıdakılar aiddir: Kortizol ilə adrenokortikotrop hormon, follikulstimullaşdırıcı hormon (FSH), lüteinləşdirici hormon (LH), estradiol (qadınlarda), testosteron (kişilərdə), prolaktin, boy hormonu və insulinəbənzər boy faktoru (İBF1). Bu patologiya zamanı, tiroid hormonlarla əvəzedici terapiyaya nəzarət üçün, FT4 və FT3 səviyyələri yoxlanılır. [28]
• Belə nəticələrin əmələ gəlməsinin digər səbəblərinə qeyri-tiroid xəstəliklər (patoloji eutiroid sindromu) aiddir. Bu zaman tiroid hormonların müayinə nəticələrindəki patologiyalar qalxanabənzər vəzinin funksiyasının həqiqi pozğunluğu ilə deyil, kəskin sistemli xəstəliklər ilə əlaqədar olur. TSH səviyyəsi normal və ya azalmış olur, sonra isə kəskin xəstəliyin sağalma dövründə sıçrayışla artır. [18] FT4 normal, azalmış və ya yüksəlmiş olur. T4-ün T3-ə çevrilməsinin azalması nəticəsində FT3 səviyyəsi ikincili olaraq, azalır. Bu halda tiroid hormonla əvəzedici terapiya tövsiyə olunmur. [29] [30]
• Hamiləliyin ikinci və üçüncü trimestrində FT4 və FT3 səviyyəsi azalaraq, bəzən hamilə olmayan qadınlardakı standart göstəricidən aşağı düşür.

 

FT4 və/və ya FT3-ün normal səviyyəsi ilə assosiasiya olunan TSH səviyyəsinin azalması

• Qeyri-tiroid xəstəliklər və müvafiq dərman terapiyası olmadıqda, bu nəticələr subkliniki (və ya yüngül) hipertireozun olduğunu göstərir. Bu halda RAYM cüzi arta və ya normada qala bilər.
• Qeyri-tiroid xəstəlik (patoloji eutiroid sindromu) zamanı, TSH səviyyəsi normal və ya azalmış olur, daha sonra isə kəskin xəstəlikdən sağalma dövründə sıçrayışla artır. [18] FT4 normal ola, azala və ya arta bilər. T4-ün T3-ə çevrilməsinin azalması nəticəsində FT3 səviyyəsi ikincili olaraq, azalır
• Dopamin, dopaminergik antoqonistlər, qlükokortikoidlər, sitokinlər və ya oktreotid kimi dərman preparatlarının istifadəsi bu nəticələrin əmələ gəlməsinə səbəb ola bilər, belə ki, preparatlar hipotalamusda TSH-ın sekresiyasını ləngidir. Oxşar nəticə radiokontrast maddələrin təsirindən sonra da müşahidə oluna bilər. [31] [32]
• Yaxın zamanlarda antitiroid preparatla müalicə də belə göstəricilərə səbəb olur. TSH-ın səviyyəsinin tənzimlənməsi üçün müalicəyə başladıqdan sonra 6-8 həftə tələb oluna bilər. [33]
• Hamiləliyin ilk trimestrində insanın xorionik qonadotropinin təsiri ilə zərdabda TSH səviyyəsi aşağı düşür. Bu, FT4 hormonunun cuzi və ya müvəqqəti artması ilə assosiasiya oluna bilər.
• Ağdərili əhali ilə müqayisədə, Afro-amerikan əhalisində FT4 və FT3-ün səviyyəsi normal olduğu halda, TSH-ın səviyyəsi cüzi azalmış ola bilər.

 

FT4 və/və ya FT3-ün yüksək səviyyəsi ilə assosiasiya olunan TSH səviyyəsinin artması

• Belə nəticə zamanı ilk növbədə müayinə dəstində artefaktın/laborator xətanın olması nəzərə alınmalıdır. Laborator müayinə üsulunun dəyişdirilməsi bu problemin aradan götürülməsinə kömək edə bilər. [35]
• Əgər sınaqların nəticələri düzgündürsə, bu zaman əsas diaqnoz TSH sekresiya edən hipofiz şişi (TSH-oma) və ya tiroid hormona qarşı rezistentlik sindromudur. Cinsi hormonu birləşdirən qlobulinin (CHBQ) və dövr edən sərbəst alfa subvahidinin, hipofizin digər hormonlarının hiper və ya hiposekresiyasının aşkar olunması TSH-oma diaqnozunu dəstəkləyə bilər. [36] Hipofizin aşkarlayıcı müayinəsi (MRT), adətən, diaqnozu təsdiq edir, lakin diaqnoz müvafiq biokimyəvi müayinə ilə təsdiq olunmayana qədər aparılmamalıdır. RAYM diffuz şəkildə artır.
• Tiroid hormona qarşı rezistentlik sindromu pozitiv ailə anamnezi, hipofizin MRT-si zamanı adenomanın aşkar olunmaması və zərdabda alfa subvahid qlikoproteinin normal səviyyədə olmasına əsasən təsdiqlənir. TSH-oma zamanı TSH-ın sintezinin avtonom olaraq artmasının əksinə, tiroid hormona qarşı rezistentlik sindromunda T4 və T3 hormonunun təyini müəyyən vaxtdan sonra TSH-ın səviyyəsini azaldır. [37] [38] [39]
• Qalxanabənzər vəzinin funksional testlərindən bir neçə saat sonra tiroksinlə əvəzedici terapiyanın (mümkün hipotireoz zamanı) aparılması FT4 səviyyələrini artıra bilər. Buna baxmayaraq, belə hallarda, FT3 demək olar ki, həmişə norma həddində olur. [40]
• Kəskin psixiatrik pozğunluqları olan xəstələrdə qalxanabənzər vəzinin patoloji funksiyası aşkar olunmuşdur.

 

FT4 və/və ya FT3-ün aşağı səviyyəsi ilə assosiasiya olunan TSH səviyyəsinin artması

• Birincili hipotireozu bildirir. Birincili hipotireozun ən çox rast gələn səbəbi olan, autoimmun tireoidit (Haşimoto xəstəliyi) zamanı tiroid hormonların sintezinin azalması baş verir. Haşimoto tireoiditi olan xəstələrin 90%-də TPOAc nəticəsi müsbət olur.
• Digər səbəblərə, tireoidektomiya və ya tiroid hormonlarla müvafiq əvəzedici terapiya aparılmadan qalxanabənzər vəzinin radiaoktiv yodla müalicəsi aiddir.

 

FT4 və/və ya FT3-ün normal səviyyəsi ilə assosiasiya olunan TSH səviyyəsinin artması

• Subkliniki (və ya yüngül) hipotireoz FT4 və FT3-ün normal səviyyəsi zamanı, TSH-ın miqdarı standart göstəricidən yüksək olduqda baş verir. Aşkar hipotireozun əmələ gəlməsinə qədər proqressivləşmə riski hər il üçün 2-5%-dir. [42] TPOAc nəticəsi müsbət olan xəstələrdə risk daha yüksəkdir. [43] Bu xəstələrdə müalicəyə ehtiyac olub-olmaması haqqında fikirlər təzadllıdır. Ümumiyyətlə, TSH səviyyəsi 10mBV/l-dən aşağı olduqda, tiroksinlə əvəzedicisi terapiya tövsiyə olunmur. [44] Müalicə almayan xəstələrdə tiroid statusun yaxşılaşmasına və ya pisləşməsinə nəzarət etmək üçün TSH və FT4-ün səviyyəsi 6-12 aylıq intervallarla yoxlanılmalıdır. [42]
• Differensiasiya qeyri-tiroid xəstəlikdən sonra (patoloji eutiroid sindromu) sağalma ilə aparılmalıdır. TSH səviyyəsi normal və ya azalmış olur, sonra isə kəskin xəstəliyin sağalma dövründə sıçrayışla artır. [18]
• Differensial diaqnostika tələb edən digər patologiyalara tiroksinlə əvəzedici terapiyaya düzgün riayət olunmaması və ya tiroksinin malabsorbsiyası, məsələn, seliakiya, yaxud da kalsium-karbonat, dəmir sulfat və xolestiramin kimi preparatların yanaşı istifadə olunması aiddir.
• Tiroid hormonun metabolizmini artıran preparatlar da (məsələn, rifampisin, (rifampin), fenitoin, karbamazepin, barbituratlar) bu nəticələrin müşahidə olunmasına səbəb ola bilər. [18]
• Bundan əlavə, müayinə proseduru zamanı yaranan problemlər (məsələn, zərdabdakı patoloji anticimlərin təsiri) TSH səviyyəsində yalançı artıma səbəb olur. Laborator müayinə üsulunun dəyişdirilməsi problemin aradan götürülməsinə kömək edə bilər.

 

FT4 və/və ya FT3-ün aşağı səviyyəsi ilə assosiasiya olunan TSH səviyyəsinin normal olması

• Hipofiz və ya hipotalamusun disfunksiyası ilə assosiasiya olunan ikincili (məkəzi) hipotireoz zamanı bu nəticələr əldə oluna bilər. TSH-ın səviyyəsi azala, normada qala və ya cüzi arta bilər. Aşkarlayıcı müayinədən əvvəl (hipofizin MRT müayinəsi) digər hipofiz hormonlarının çatışmazlıqlarının müayinəsi aparılmalıdır. Hormonal testlərə aşağıdakılar aiddir: AKTH kortizol ilə, FSH, LH, estradiol (qadınlarda), testosteron (kişilərdə), prolaktin, boy hormonu və insulinəbənzər boy hormonu 1 (İBH-1). Bu patologiya zamanı tiroid hormonlarla əvəzedici terapiyaya nəzarət üçün FT4 və FT3-ün səviyyələri yoxlanılır. [28]
• Digər səbəblərə dərman preparatının qəbulu (məsələn, fenitoin, rifampisin (rifampin), karbamazepin, barbituratlar) və nəticələrə mane ola biləcək maddələrin təsiri nəticəsində sınaqdakı xəta aiddir.

 

Dərman preparatlarının təsirləri

Bir çox geniş istifadə olunan preparatlar qalxanabənzər vəzinin funksiyasına təsir edir. [44] Buna görə də, xəstəyə müalicə təyin olunduqda, bu dərman preparatlarının qalxanabənzər vəzinin funksional sınaqlarının nəticələrinə və terapiyanın effektivliyinə təsiri nəzərə alınmalıdır.

• Yod, amiodaron və litium tiroid hormonun sekresiyasını artıra və ya azalda bilər.
• Dopamin və onun antaqonistləri, həmçinin, qlükokortikoidlər, sitokinlər və ya oktreotid TSH-ın sekresiyasını azaldır.
• Rifampisin (rifampin), fenitoin, karbamazepin və ya barbituratlar qaraciyər metabolizmini artırır.
• Karbimazol, propiltiourasil və ya litium tiroid hormonun sintezini azaldır.
• Beta-blokatorlar, qlükokortikoidlər, amiodaron, propiltiourasil və ya radiokontrast boyaqlar T4-ün T3-ə çevrilməsini azaldır.
• Furosemid, QSİƏP-lər, mefenamin turşusu, karbamazepin və ya beta-blokatorlar plazma zülallarından T4/T3-ü sıxışdırıb çıxarır.
• Estrogenlər, tamoksifen, heroin, metadon və ya raloksifen tiroksin birləşdirən qlobulinin (TBQ), ümumi T4 və ümumi T3-ün miqdarını artırır.
• Androgenlər, anabolik steroidlər və ya qlükokortikoidlər tiroid birləşdirən qlobulin, ümumi T4 və ümumi T3-ün səviyyələrini azaldır.
• Xolestiramin, alüminium-hidroksid, dəmir sulfat, sukralfat, kalsium karbonat və ya proton pompasının inhibitorları tiroksinin absorbsiyasını zəiflədir.
• İnterleykin-1, interferon-alfa, interferon-beta və TNF-alfa qalxanabənzər vəzinin autoimmun disfunksiyası ilə assosiasiya olunur.
• Amiodaron, həmçinin, tiroid hormonların fəaliyyətini dəyişə bilər.

 

---

---

BİBLİOQRAFİYA.

1. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid. 2016 Aug 12 [Epub ahead of print].
2. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med. 2000;160:1573-1575. [Erratum in: Arch Intern Med. 2001;161:284.]
3. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults co-sponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid. 2012;22:1200-1235.
4. Association for Clinical Biochemistry; British Thyroid Association; British Thyroid Foundation. UK guidelines for the use of thyroid function tests. July 2006. http://www.acb.org.uk (last accessed 8 September 2016).
5. İstinad olunan məqalələr
6. Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, et al., eds. Williams textbook of endocrinology. 12th ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2011.
7. Singer PA, Cooper DS, Levy EG, et al; Standards of Care Committee, American Thyroid Association. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. JAMA. 1995;273:808-812.
8. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid. 2016 Aug 12 [Epub ahead of print].
9. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med. 2000;160:1573-1575. [Erratum in: Arch Intern Med. 2001;161:284.]
10. LeFevre ML; US Preventive Services Task Force. Screening for thyroid dysfunction: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2015;162:641-50.
11. UK National Screening Committee. The UK NSC policy on thyroid disease screening in adults. December 2013. http://www.screening.nhs.uk (last accessed 8 September 2016).
12. Preziati D, La Rosa L, Covini G, et al. Autoimmunity and thyroid function in patients with chronic active hepatitis treated with recombinant interferon alpha-2a. Eur J Endocrinol. 1995;132:587-593.
13. Kappers MH, van Esch JH, Smedts FM, et al. Sunitinib-induced hypothyroidism is due to induction of type 3 deiodinase activity and thyroidal capillary regression. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:3087-3094.
14. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults co-sponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid. 2012;22:1200-1235.
15. Fentiman IS, Thomas BS, Balkwill FR, et al. Primary hypothyroidism associated with interferon therapy of breast cancer. Lancet. 1985;1:1166.
16. So M, MacIsaac RJ, Grossmann M. Hypothyroidism: investigation and management. Aust Fam Physician. 2012;41:556-562.
17. Glinoer D, de Nayer P, Bourdoux P, et al. Regulation of maternal thyroid during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 1990;71:276-287.
18. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, et al. Universal screening versus case finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:1699-1707.
19. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:2543-2565.
20. Wardle CA, Fraser WD, Squire CR. Pitfalls in the use of thyrotropin concentration as a first-line thyroid-function test. Lancet. 2001;357:1013-1014.
21. Ross DS. Serum thyroid-stimulating hormone measurement for assessment of thyroid function and disease. Endocrinol Metab Clin North Am. 2001;30:245-264.
22. Toward Optimized Practice [Alberta]. Investigation and management of primary thyroid dysfunction. 2014. http://www.topalbertadoctors.org (last accessed 8 September 2016).
23. Koulouri O, Moran C, Halsall D, et al. Pitfalls in the measurement and interpretation of thyroid function tests. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013;27:745-762.
24. Spencer CA, LoPresti JS, Patel A, et al. Applications of a new chemiluminometric thyrotropin assay to subnormal measurement. J Clin Endocrinol Metab. 1990;70:453-460.