GİRİŞ.

Anorektal abses və anal fistula eyni xəstəliyin iki müxtəlif mərhələsini təşkil edir. Abses kəskin iltihab prosesini, fistula isə xroniki prosesi təmsil edir.

ANATOMİYA.

Anorektal abses və anal fistulanın uğurlu müalicəsi üçün anorektal anatomiyanın dərindən bilmək şərtdir. Anorektal boşluqların olmasını bilmək xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Perianal boşluq anal dəliyi ətrafını əhatə edir. Perianal boşluq lateral istiqamətdə isxioanal piy toxumasına, medial istiamətdə isə anal kanalın aşağı hissəsinədək uzanır. Perianal boşluq həm də sfinkterlərarası boşluqla əlaqəlidir. İsxioanal boşluq isə levator ani əzələsindən aralığadək uzanır. Öndən isə o aralığın köndələn əzələləri ilə əhatə olunur; aşağı sərhədi isə qluteuz maximus əzələsi və arxadan isə sərhədini sakrotuberal bağ təşkil edir. İsxioanal boşluğun medial sərhədi levator ani və xarici anal sfinkterin əzələsi təşkil edir. Lateral sərhədini isə obturator internus əzələsi təşkil edir.

Şəkil. Ano-rektal zonanın anatomiyası: əzələlər.

Sfinkterlərarası boşluq daxili və xarici anal sfinkter arasında yerləşdir və aşağıda perianal boşluğa keçir, yuxarıda isə rektumun divarı ilə əhatə olunur. Supralevator boşluğu isə yuxarıda periton, lateral istiqamətdə çanağın divarı və medial tərəfdən isə rektumun divarı və aşağıdan levator ani və anal-büzdüm bağı ilə əhatə olunur. Dərin postanal boşluq isə arxadan büzdümün ucu ilə əhatə olunur və levator ani ilə anal-büzdüm bağı arasında yerləşir.

Dişcikli xətt səviyyəsində anal vəzlərin axacıqları anal kriptalara (lakunalara) boşalır. Anal vəzlərin 80% selikli gişa altı yerləşir, 8%-i daxili sfinkterədək, 8%-i birləşmiş longitudinalis (uzununa) əzələyədək, 2%-i sfinkterlərarası boşluğa və 1% daxili sfinkteridək uzanmış olur.

PATOFİZİOLOGİYA.

Etiologiya.

Anorektal abseslərin 90% anal lakunaların qeyri-spesifik infeksiyası səbəbindən baş verir. Eyni zamanda aşağıdakı cədvəldə verilmiş səbəblər də anorektal absesə gətirib çıxara bilir. Anal lakunar vəzlər nəzəriyyəsinə uyğun olaraq abseslər əsasən anal vəzlər və onların axacıqlarının obstruksiyası səbəbindən baş verir. Anal vəz axacağının obstruksiyası stazisə, infeksiyaya və absesin formalaşmasına gətirib çıxarır. Anorektal abseslərin formalaşmasına təkan verən faktorlara ishal və həmçinin bərk nəcis nəticəsində ano-rektal kanalın travması aid edilir. Eyni zamanda anal çatlar, hematomanın infeksiyalaşması və ya Kron xəstəliyi də absesin formalaşmasına töhvə verən faktorlara aiddir.

Təsnifat.

Abseslər onların yuxarıda təsvir edilmiş anorektal boşluqlurda lokalizasiyasına əsasən klassifikasiya olunur: perianal, isxioanal, sfinkterlərarası və supralevator abseslər. Perianal abseslər ən çox rast gəlinən, supralevator abseslər isə ən az rast gəlinən abseslərə aid edilir. Absesin formalaşması səbəbindən yığılan irin həm də dairəvi olaraq sfinkterlərarası, supralevator və ya isxioanal boşluqlara keçə bilər. İrinli prosesin isxioanal boşluğa keçməsi anal kanalın arası ilə baş verir və bu nəticədə "at nalı" tipli absesin formalaşmasına səbə olur.

Şəkil. Anorektal abseslərin lokalizasiyası əsasında təsnifatı.

MÜAYİNƏ VƏ MÜALİCƏ.

Simptomlar.

Ağrı, şişkinlik və hərarət abseslərə xas xüsusiyyətdir. Supralevator absesi olan xəstələr həm də sağrı zonasında ağrıdan şikayət edə bilər. Nadir hallarda rektal qanaxma da müşahidə edilir. Kəskin rektal ağrı ilə yanaşı sidik ifrazının pozulması simptomları (dizuriya, sidiyin saxlanması və ya sidiyə gedə bilməmə) isə sfinkterlərarası və ya supralevator abseslərinə işarə edə bilər.

Fiziki müayinə.

Anal kanal və aralığın fiziki müayinəsində eritema (qızartı), şişkinlik və absesin palpasiyasında daxildə olan irinli mayenin fluktuasiyası müəyyən edilir. Xəstənin ağrısına baxmayaraq detallı müayinənin aparılması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Aralığın və anal dəliyi ətrafı dərinin inspeksiyası aparılmalı və, xüsusilə də, sfinkterlərarası və ya supralevator abseslərdə, absesin dəri üzərində xarici əlamətlərinin olub olmaması müəyyənləşdirilməlidir. Kəskin ağrı səbəbindən barmaqla rektal müayinənin aparılması çox zaman mümkünsüz olmasına baxmayaraq, onun aparılmasına cəhd edilməsi tələb olunur. Rektal müayinədə bir çox hallarda ağrılı kütlənin palpasiyası mümkün olur. Supralevator abseslərdə isə ağrılı kütlə rektal və ya vaginal müayinədə palpasiya oluna bilər. Anoskopiya və siqmoidoskopiyanın aparılması məqsədə uyğun deyildir və bu cür kəskin hallarda aparılmamalıdır.

Müalicə.

Ümumi prinsiplər. Ümumiyyətlə, anorektal absesin müalicəsi onun cərrahi yolla açılması və drenajından ibarətdir. Antibiotiklərin verilməsi ilə absesin aradan qalxmasını gözləmək yol verilməzdir, çünki irinli prosesin daha da yayılması, ağırlaşması və sfinkter mexanizminin zədələnməsinə səbəb ola bilər. Nadir hallarda, anorektal absesin diaqnostikasının və müalicəsinin gecikməsi həyata təhlükə törədən nekrozlu infeksiya və ölümə səbəb ola bilər.

OPERATİV TEXNİKA.

Cərrahi kəsiyin aparılması ilə absesin drenajı.

Perianal abseslərin əksəriyyəti lokal anesteziya ilə uğurla açılıb drenaj edilə bilər. Absesin ən ağrılı nöqtəsi müəyyən olunduqdan sonra onun ətrafı 1:200.000 adrenalinlə həll olunmuş 0.5%-li lidokain məhlulu ilə infiltrasiya olunur. Xaç və ya ellips formalı cərrahi kəsik aparılır və dərinin kənarları skalpel və ya qayçı il bir az qısaldılır ki, yara özü özünə bağlanmasın. Cərrahi kəsiyin kənarlarının bitişərək bağlanması absesdaxili boşluğun effektiv drenajına maneə ola bilər və təkrar absesin formalaşmasına səbəb ola bilər. Perianal absesin açılıb drenajından sonra abses boşluğunun xüsusi sarğı materialı ilə doldurulması tələb olunmur.

Şəkil. Abses boşluğunun cərrahi müalicəsi məqsədilə düz xətt boyu və ya xaçşəkilli cərrahi kəsiyin aparılması.

İsxiorektal abseslərin çoxunun müalicəsi yuxarıda təsvir edilmiş qaydada - cərrahi kəsiklə açılması və drenajı - aparıla bilər. Bu hallarda cərrahi kəsiyin absesin anusa yaxın tərəfində (yəni medial) aparılması tövsiyə edilir. Belə ki, bu cür hallarda gələcəkdə yaranması mümkün olan fistula daha sadə olur və onun müalicəsi asan olur.

Böyük isxioanal və ya "at nalı" formasında olan abseslərin cərrahi müalicəsi və drenajının regional və ya ümumi anesteziya altında və xəstənin pronasiya pozisiyasında (qarnı üstündə) və ya sol lateral pozisiyada aparılması tövsiyə edilir.

 

Şəkil. Xəstənin pronasiya pozisiyasında uzandırılması      Şəkil. Xəstənin lateral dekubitus pozisiyasında uzandırılması.

 

Abses adətən dərin postanal boşluqda yerləşmiş olur. Həmin boşluğa çıxışın əldə edilməsi üçün anusla büzdüm sümüyü arasında orta xətt boyu cərrahi kəsiyin aparılması, səthi xarici anal sfinkterin aralanması tələb olunur. Absesin drenajı üçün arxa orta xətt üzrə cərrahi kəsikdən sonra daxili anal sfinkterin aşağı hissəsi açılır və infeksiyanın başlandığı anal vəzin drenajı aparılır. Əkstərəfli cərrahi kəsiklər isə hər bir isxioanal batıq üzərində aparılır ki, absesin drenajı onun önz hissələrindən aparılsın (Henli proseduru).

Həddən güclü ağrı ilə müraciət edən xəstələrdə sfinkterlərarası absesə şübhə olduqda isə xəstənin ümumi anesteziya altında rektal müayinəsi aparılmalı və ağrının səbəbi daha yaxından müəyyən edilməlidir. Diaqnozun təsdiqlənməsi isə bir çox hallarda sfinkterlərarası boşluğun iynə aspirasiyası və ya anal kanala protruziya olunmüş kütlənin palpasiyası ilə aparılır. Cərrahi müalicə məqsədilə isə abses boşluğunun uzunluğu boyda daxili anal sfinkterin disseksiyası və boşluğun adekvat drenajı və tez sağalması üçün yaranın marsupializasiyası aparılır.

Supralevator absesinin müalicəsindən öncə isə absesin başlanğıc nöqtəsinin müəyyən edilməsi tələb olunur. Belə ki, bəzi hallarda supralevator abses sfinkterlərarası və ya isxioanal absesin yuxarıya doğru uzanması və ya əksinə çanaqdaxili absesin aşağıya doğru uzanması nəticəsində baş verir. Hər bir halda cərrahi müalicə fərqli aparılır. Əgər absesin mənbəyi sfinkterlərarası absesdirsə, bu halda daxili anal sfinkterin açılması ilə absesin bir başa rektuma drenajı təmin edilir. Sfinkterlərarası absesin supralevator boşluğa yayılması hallarının isxioanal batıqdan drenajı tövsiyə edilmir, çünki bu suprasfinkter fistulasının formalaşmasına səbəb ola bilər.

Lakin, əgər supralevator abses isxioanal absesin yuxarıya doğru yayılması səbəbindən baş veribsə, onun drenajı perianal dəridən aparılmalıdır. Belə ki, isxioanal absesin yuxarıya doğru yayılması səbəbindən baş vermiş supralevator absesinin rektuma açılması ilə drenajı nəticəsində ekstrasfinkter (sfinkterdən xaric) fistula yarana bilər.

Əgər supralevator abses çanaqdaxili abseisn yayılması səbəbindən baş veribsə, onun drenajı rektum, isxioanal batıqlıq və ya perkutan yolla abdominal divardan aparıla bilər.

Kateterlə absesin drenajı.

Bəzi xəstələrdə absesin müalicəsinin alternativ yolu kateterlə drenaj ola bilər. Sepsisi olan və ya ağır sistem xəstəliyi olan xəstələrdə kateterlə drenajın aparılması yolverilməzdir. Kateterlə drenajın aparılması üçün xəstə pronasiya pozisiyasında (qarın aşağı) və ya sol lateral dekubitus pozisiyasında uzandırılır. Dəri povidon-yod məhlulu ilə işlənir. Lokal anesteziya 0.5%-li lidokainlə aparılır (lidokainin absesətrafı zonaya infiltrasiya olunmalıdır) və absesin fluktuasiya nöqtəsində 1 sm ölçüdə cərrahi kəsik aparılır və irin evakuasiya edilir. 10 və ya 16 Fr ölçüdə kateter abses boşluğuna yerləşdirilir. Kateter abses boşluğundan 2-3 sm uzunluğunda çıxarılır.

Bir neçə məqama diqqət yetirilməlidir. Birincisi, absesin açılması üçün cərrahi kəsik anusa maksimal dərəcədə yaxın tərəfdə aparılmalıdır. İkincisi, abses boşluğuna yerləşdirilən kateterin uzunluğu və ölçüsü boşluğun ölçüsü qədər olmalıdır. Üçüncüsü, kateterin abses boşluğunda saxlanması müddəti həkimin düşüncəsinə əsasən təyin edilir. Kateterin çıxarılmasına dair qərarın qəbuluna təsir edən faktorlara aşağıdakılar aiddir: abses boşluğunun ölçüsü, kateter ətrafında formalaşan qranulyasiya toxumasının həcmi və boşluqdan gələn ifrazat və onun xarakteri. Şübhə olduqda kateterin daha uzun müddət saxlanması onun erkən çıxarılmasından əlverişlidir.

Antibiotiklər. Anorektal abseslərin müalicəsində antibiotiklər ümumən heç bir əhəmiyyətli rola malik deyil. Lakin, aşağıdakı qrup xəstələrdə - ürəyin protez klapanları olan, ürəyin klapan xəstəliyi, habelə yumşaq toxumaların selluliti, diabet, immunsupressiya və ya sepsisi olduqda - antibiotiklərlə müalicənin aparılması tələb olunur.

Postoperativ qayğı. Xəstələrdə ağrının tənzimlənməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Həmçinin normal qida ilə yanaşı pəhriz liflərindən istifadə tövsiyə olunmalıdır. Bununla yanaşı bağırsaqların boşaldılmasından sonra hər dəfə vannanı ilıq su ilə doldurub bir neçə dəqiqə oturmaq tövsiyə edilir.

Şəkil. Hər dəfə bağırsaqların boşaldılmasından sonra ilıq su ilə vannada oturmaq ağrı, iltihab, qaşınmanın azalmasına yardım edir

 

Xəstələr adətən əməliyyatdan 2-4 həftə sonra təkrar müayinə edilməlidir. Lakin, supralevator və ya sfinkterlərarası absesi olan xəstələrin 2 həftədən sonra təkrar müayinəsi tələb olunur. Kateterin yerləşdirilməsi ilə müalicə olunan xəstələr isə əməliyyatdan 7-10 gün sonra təkrar müayinə edilir.

AĞIRLAŞMALAR.

İsxioanal və sfinkterlərarası abseslərin müalicəsindən sonra təkrar abses təxminən 89% xəstələrdə müşahidə edilir. Təkrar absesin yaranmasına səbəb çox zaman ilkin absesin tam drenaj olunmaması, ilkin abses boşluğuna yanaşı boşluqlarda olan əlavə absesin və ya infeksiyanın diqqətdən qaçırılması və ya diaqnostika olunmamış fistulanın olması.

NƏCİSİN SAXLAYA BİLMƏMƏSİ.

Anorektal absesin cərrahi açılması və drenajı nəcisin saxlaya bilməməsi ilə ağırlaşa bilər. Bu əsasən ya sfinkterin yatrogen zədələnməsi və ya yaraya düzgün qayğının aparılmaması səbəbindən baş verir. Perianal və ya dərin postanal abseslərin müalicəsində səthi xarici sfinkterin bilməyərəkdən bölünməsi nəcisin saxlaya bilməməsi ilə nəticələnə bilər. Supralevator absesinin drenajı zamanı bilməyərəkdən puborektalis əzələsinin zədələnməsi və ya bölünməsi nəcisin saxlaya bilməməsinə səbəb ola bilər. Açılmış və drenaj olunmuş abses boşluğunun uzun müddət sarğı materialı ilə doldurulması qranulyasiya toxumasının inkişafına maneə ola bilər və artıq çapıq toxumasının formalaşmasına gətirib çıxara bilər. Bu isə sfinkter aparatının disfunksiyasına və nəcisin saxlaya bilməməsinə səbəb ola bilər.

XÜSUSİ HALLAR.

Nekrozlu anorektal infeksiya.

Bəzi hallarda anorektal abseslər nekrozlu infeksiya və ölümə səbəb ola bilər. Nekrozlu infeksiyaya səbəb olan faktorlara aşağıdakılar aiddir: anorektal absesin gecikmiş diaqnostikası və müalicəsi, mikroorqanizmin virulentliyi, bakteremiya və metastazlaşmış infeksiya və ya ağırlaşdırıcı xəstəliklər - diabet, ürək xəstəliyi, böyrəyin xroniki xəstəliyi və əvvəl olmuş abses və ya fistula.

Simptomlar və əlamətlər. Aralığın yumşaq toxuma infeksiyası iki qrupa bölünür. Birinci qrupa anorektal sepsis aiddir və bu halda infeksiya səthi olaraq aralıq boyu yayılır və dərinin, dərialtı toxumanın, fassiyanın və ya əzələnin nekrozuna səbəb olur. Perianal krepitasiya, eritema, dərinin indurasiyası, suluqlanma və ya qanqrena da müşahidə edilə bilər. Qara rəngli ləkələrin müşahidə olunması geniş yayılmış nekrozlu infeksiyadan xəbər verir.

İkinci qrupa isə infeksiyanın preperiton və ya retroperiton boşluqlarına yayılması ilə müşahidə edilən sepsis aid edilir. Bu hallarda abdominal divarın indurasiyası, ağrılılığı müəyyən edilir. Nəzərə almaq lazımdır ki, infeksiyanın sistem əlamətləri - yüksək hərarət, taxikardiya və damardaxili maye həcminin azalması - infeksiyanın lokal əlamətlərindən öncə müşahidə edilir.

Müalicə. Xəstələrin müalicəsi üçün venadaxili maye infuziyası, elektrolit balansının korreksiyası və Foli kateterin sidik kisəsinə hemodinamik monitorinq üçün yerləşdirilməsi təmin edilməlidir. Yanaşı müşahidə edilən koaqulopatiya, respirator çatışmazlıq və böyrək çatışmazlığı da aqressiv müalicə olunmalıdır. Bir çox xəstədə invaziv hemodinamik monitorinq və mexnaiki ventilyasiya tələb oluna bilər. İnfeksiyanın yayıldığı sahələrdən əldə olunan irindən və ya nekrozlu toxumalardan mikrobioloji əkmə (anaerob və aerob) üçün nümunələr götürülməlidir. Toxuma nümunələri və ya irindən aparılan Qram yaxması ilə klostridiya mikrobları ilə qeyri-klostridiya mikrobları arasında fərqləndirmə aparmaq olar. Xəstələrdə təcili antibiotik terapiyası başlanmalı və seçilmiş antibiotiklər stafillokokk və streptokokk, Qram negativ koliformlar, Psevdomonas, Bakteroides və Klostridium mikroblarını əhatə etməlidir. Qram yaxmada qram-pozitiv çöplər müəyyən edildikdə, xəstələrə Penisillin G 24-30 milyon vahid/gündə və aminoqlikozid antibiotik verilməlidir. Tetanus toksoid ilə immunizasiya da aparılmalıdır.

Nekrozlu infeksiyanın müalicəsi isə sağlam toxumalaradək nekrozlaşmış və iltihablı toxumaların radikal cərrahi təmizlənməsindən ibarətdir. Nəzər almaq lazımdır ki, infeksiyanın dəri üzərində müəyyən edilən sərhədi ilə infeksiyanın cərrahi əməliyyat zamanı müəyyən edilən yayılması xeyli fərqlənir. Əksər hallarda ilkin cərrahi təmizlənmədən sonra xəstənin 24-48 saat sonra təkrar cərrahi əməliyyata götürülməsi və yaranın yenidən cərrahi işlənməsi tələb olunur. Əgər infeksiya ilə anal sfinkterin zədələnməsinə şübhə varsa, nəcisin döndərilməsi üçün bəzi mütəxəssislər kolostomanın qoyulmasını təklif edir. Lakin, bəzi mütəxəssislər isə "tibbi kolostomanı" yəni enteral və ya parenteral qidalanmanı təklif edir.

Bəzi hallarda isə suprapubik kateterlə sidiyin döndərilməsi də tələb oluna bilər.