Təhsildə boşluqlar

1.Müxtılif qeyri -invaziv ventilasiya metodlarının fəsadları  və üstünlükləri hansılardır?

2.Yarımçıq doğulmuş körpələrin  respirator adaptasiyasını  təmin etmək üçün hansı yanaşma daha düzgündür?

3.Körpələrdə  daimi müsbət təzyiq ventilyasiyasının dayandırılması üçün üstünlük verilən göstərişlər  varmı?

4.Yarımçıq doğulmuş körpələrə nazal kanyula ilə verilən sürətli hava axını hansı mexanizmlə tənəffüsün yaxşılaşmasına səbəb olur?

Xülasə İntubasiya edilməmiş körpələrin tənəffüs yollarında tənəffüs siklinin təmin edilməsi ilə birgə və ya ayrılıqda daimi müsbət təzyiq yaratmaqla qeyri- invaziv ventilyasiyanın aparılmasına dair çox saylı metodlar inkişaf etdirilib və hazırlanıb.Bu prosesdə variabelliyin əsas fizioloji dəyişkən vahidi nazal  müsbət təzyiq ventilyasiyası ilə tənəffüs yollarında yaradılan daimi müsbət təzyiqidir( CPAP).CPAP istifadəsi körpənin tənəffüsü ilə sinxronlaşdırılan və ya sinxronlaşdırılmayan fasiləli müsbət təzyiq ventilyasiyası ilə genişləndirilə bilər.Müsbət təzyiqin yaradılmasında CPAP cihazının tətbiqi  sürətli nazal axın kanyulasının istifadəsindən  daha etibarlıdır.Yenidoğulmuşlarda intubasiya,mexaniki ventilyasiya kimi prosedurların aparılmasından yayınmaq cəhdi,həmçinin bronx ağciyər displaziyasının inkişafının qarşısını almağa yönəlmiş  səylər,tənəffüs çatışmamazlığının profilaktika və müalicəsində tətbiq edilən qeyri invaziv metodların təkmilləşməsinə marağı artırdı.Hal -hazırda həmin qeyri- invaziv metodlardan körpələrin doğuşdan dərhal sonra tənəffüs statusunu satbilləşdirmək,respirator distress sindromu idarə etmək və ekstubasiya prosedurunun icrasını asanlaşdırmaq məqsədilə istifadə edirlər.Aparılan böyük tədqiqatlarda intubasiya,surfaktant müalicəsinə və ventilyasiyaya nəzərən doğuşdan dərhal sonra CPAP tətbiqinin faydaları nümayiş etdirilib.Ekstubasiya prosedurunun aparılmasında və respirator distress sindromun idarə edilməsində müxtəlif qeyri invaziv metodların tətbiqinin faydalarına dair kiçik həcmli tədqiqatlar zamanı əldə edilən nəticəllər ziddiyyətli olub.Yarımçıq doğulmuş körpələrlə əlaqəli klinik halların tənzimlənməsində ventilyasiyanın qeyri invaziv metodlarla aparılmasının nə dərəcədə uğurlu olması həmin xidməti göstərən kadrların vərdişlərindən və məsuliyyətindən çox asılıdır.

 

Obyektivlər: Bu məqaləni oxuduqdan sonra  aşağıdakı  biliklərə yiyələnəcəksiniz

1.Bütün qeyri invaziv strategiyaların əsas elementi nəfəsvermə zamanı yaradılan müsbət təzyiqidir.

2.Məlumunuz olsun ki, qeyri-invaziv ventilyasiyanın müxtəlif növlərinin faydaları haqqında tam etibarlı məlumat yoxdur

3.Yadda saxlayın ki, körpələrin çoxunda intubasiya və mexaniki ventilyasiyadan uzaq olmaq məqsədilə qeyri invaziv strategiyaların tətbiqi ,bronx-ağciyər displaziyasının inkişafının qarşısını almır

4.Başa düşməliyik ki fərqli  qeyri invaziv strategiyaları optimal həyata keçirmək üçün müvafiq vərdişlər  tələb olunur.

İxtisarların siyahısı
Köpüklü CPAP	Köpüklü Daimi müsbət təzyiq
BAD	Bronx-ağciyər displaziyası
CPAP	Tənəffüs yollarında daimi müsbət təzyiq
FiO2	Nəfəsalma qaz qarışığında oksigenin fraksiyası
SNAK	Sürətli nazal axın kanyulası
İNSNAK	Isidilmiş nəmləndirilmiş sürətli nazal axın kanyulası
İNSUCE	Intubasiya surfakktant cəld ekstubasiya
NCPAP	Nazal tənəffüs yollarında müsbət təzyiq
QİMTV	Qeyri-invaziv müsbət təzyiq ventilyasiyası
RDS	Respirator distress sindrom
SQİMTV	Sinxronlaşdırılmış qeyri invaziv müsbət təzyiq ventilyasiyası

 

Giriş

Körpələrdə tənəffüs pozuntularının aradan qaldırılmasında qeyri invaziv strategiyaların tətbiqi son illərdə yenidoğulmuşlara göstərilən xidmətlər arasında ən çox tədqiq olunanlardandır.Klinik həkimlər nəhayət anladılar ki, əvvəllər tətbiqi çox vacib hesab edilən müdaxilələr, məsələn:mexaniki ventilyasiya,mərkəzi və venoz kateterizasiya,sakitləşdirici dərmanların təyini, xüsusən , tənəffüs problemi olan yenidoğulmuşlarda və əsasən respirator distress sindromlu çox az çəkili körpələrdə intensiv müdaxilələrin  aparılması müxtəlif arzuolunmaz nəticələrə gətirib çıxarır.Mövcud problemə belə yanaşma qeyri invaziv ventilyasiyanın istifadəsinə təkan verdi. Az saylı və ehtiyatlı müdaxilələr apararaq ventilyasiyanı tənzimləmək əvəzinə onun baş tutmasına köməklik göstərmək daha məqsədəuyğun olar və ağırlaşmaların baş verməsini azaldır .Ventilyasiyanın qeyri invaziv metodlarının tətbiqi CPAP la başlayıb.Hal- hazırda aşağəda göstərilən CPAP a oxşar strategiyalı müxtəlif metodlardan istifadə edilir:

-Sürətli nazal axın kanyulası(SNAK)

-“Köməkçi “CPAP

Yuxarıda adı çəkilən metodların tətbiqi zamanı tənəffüs buruna geyindirilmiş vasitələr və ventilyatorun köməyi ilə körpənin tənəffüsü ilə sinxronlaşdırılmış və sinxronlaşdırılmamış formada aparılır.Bu məqsədlə nazal CPAP yüksək tezlikli ossilyator ventilyasiya ilə birgə də istifadə oluna bilər.Daha sonra bu yeniliklərdən müxtəlif terapevtik məqsədlərlə istifadə olundu: doğuşdan sonra tənəffüsün ilkin stabilizasiyasında, tənəffüs sisteminin birincili xəstəliklərinin idarə edilməsində, ekstubasiya prosedurunun icrasının asanlaşdırılmasında, inkişaf etmiş bronx-ağciyər displaziyası (BAD)halının xroniki olaraq tənzimlənməsində.Təqdim etdiyimiz icmalda qeyri invaziv metodların sırf Neonatal İntensiv Terapiya şöbələrində ən çox rast gələn problemlərdən olan Respirator distress sindrom  və doğuşdan sonra körpədə baş verən ilkin respirator adaptasiya hallarını tənzimləmək məqsədilə istifadəsi nəzərdən keçirib.

CPAP: Məhəl qoyulmayan yenilik(innovasiya)

1971 ci ildə Qriqori və onun kolleqaları endotraxeal boru vasitəsilə verilmiş CPAP in okisgenasiyanı nəzərə çarpacaq dərəcədə artırması və Respirator distress sindromlu körpələrdə ölüm hallarını azaltması haqqında hesabatla məruzə etmişlər.Həmin məruzədən sonra  qeyri inaziv CPAP tətbiq etmək məqsədilə udlağa yerləşdirilən qısa endotraxeal borular,iki dişli nazal borucuqlar,kəlləni əhatə edən  plastik qutular və digər başqa vasitələr inkişaf etdirildi.Körpələr üçün nəzərdə tutulmuş daimi axın və məhdud təzyiq ventilyatorlarının yaradılması ilə CPAP  mexanik ventilyasiyanın köməyi ilə nəfəsvermənin sonunda yaranan müsbət təzyiqə çevrildi. Həmin ventilyatorların tətbiqi körpənin spontan tənəffüs sürəti ilə sinxronlaşan,tidal həcmi və ağciyərlərin digər funksional göstəricilərini ölçə bilən daha təkmil ventilyatorların istifadəyə daxil edilməsinədək  davam etdi. Zaman geçdikcə Respirator distres sindromun birincili müalicəsində CPAP ın tətbiq edilməsi nadir hala çevrildi. Bancalari və Sinclair CPAP ın effektivliyini təyin etmək məqsədi ilə meta analiz apardı. Analizin nəticələri 1992 ci ildə dərc edildi.Meta analizi 4 tədqiqatı(tədqiqatlar haqqında məqalələr 1973-1976 cı illərdə dərc edilib) əhatə edirdi. Bu zaman 165 körpə randomizasiya üsulu il seçilərək CPAP tətbiq edilmiş və nazal kanyula istifadə edilmiş iki qrupa ayrıldı.Analiz nəticəsində , CPAP tətbiq edilmiş körpələrin  mexaniki ventilyasiya ehtiyacının 27 % azaldığı müəyyən edildi.1975-1981 ci ildə aparılmış digər 5 tədqiqat zamanı randomizasiya üsulu ilə129 körpə seçilərək erkən və gec tətbiq edilmiş CPAP yenidoğulmuşlarda yaranan nəticələr izlənilib. Bu zaman CPAP ın  erkən tətbiq edildiyi körpələrdə mexaniki ventilyasiyaya  olan ehtiyacın 20% azaldığı müşahidə edilib.CPAP bəlkədə yenidoğulmuşlarda tənəffüs pozuntularının müalicəsində ən vacib metodlardan biri idi.Lakin kifayət qədər tədqiq olunmamışdı və ABŞ tətbiqi minimal səviyyədə idi.

1987 ci ildə Avery və kolleqaları tərəfindən müşahidə xarakterli tədqiqat aparılmış və tədqiqatın nəticəsi məruzə edilmişdir.Həmin nəticələrə əsasən CPAP tətbiq edilən neonatal şöbədə digər mexaniki ventilyasiya tətbiq edilən şöbələrdən fərqli olaraq BAD ı hallarının baş vermə tezliyi aşağı olmuşdur.1999 cu ildə Almaniyada Lindner və kolleqalarının birgə məruzəsinə görə doğuş zalında CPAP tətbiqi körpələrin intubasiya aparılmadan tranzitor vəziyyətdən çıxmasına səbəb olmuşdur.Oxşar yanaşma Skandinaviyada da uğurlu nəticələnmişdir.Həkimlərin çoxu CPAP in tənəffüsün ilkin stabilizasiyasında və RDS müalicəsində tətbiqinə inamsız yanaşırdı.Bu yanaşmanı aşağıda sadalanan səbəblərlə izah edirdilər:

-çəkisi  kq dan az olan körpələrdə tez- tez  qeyri adekvat tənəffüs müşahidə edilirdi

-həmin körpələrdə möcud ürəkdamar dəyişiklikləri mexaniki ventilyasiya ilə daha yaxşı idarə olunardı

-surfaktantla müalicə doğuşdan dərhal sonra aparılır və bu proseduru həyata keçirmək üçün intubasiya və mexaniki ventilyasiya aparılmalıdır

Bütün bu şübhələrə baxmayaraq Ammarı tərfindən ardıcıl klinik halların tədqiqi aparılmış və belə bir nəticə əldə edilmişdir: çəkisi  kqdan, hestasiya yaşı  25 həftədən aşağı olan körpələrin çoxu CPAP vasitəsilə tənəffüs edə bilir və beləliklə həyatları xilas olunur. Daha sonra intubasiya,surfaktant və cəld ekstubasiya (İNSUCE) strategiyalarının qiymətləndirilməsi zamanı məlum oldu ki  hətta RDS un müalicəsi məqsədilə surfaktant təyin edilmiş körpələrin halının tənzimlənməsində də CPAP tətbiq edilə bilər.Körpələrin sərbəst hava ilə tənəffüsə başlamasına zımin yaradan tranzitor mərhələdə CPAP tətbiqinə dair bir çox tədqiqatlar aparılmış və nəticələr eyni olmuşdur.Belə ki tranzitor mərhərlədə CPAP tətbiqi BAD ın nəticələrinə  və ölüm hallarına müsbət təsir göstərir.CPAP müalicəsi alan körpələrin surfaktanta olan ehtiyacı  ağır RDS un diaqnozunun qoyulmasında istifadə edilir.Lakin təəcübləndirici məqam yarımçıq doğulmuş körpələrdə RDS un yüngül keçməsidir(cədvəl 1). 30 il ərzində respirator dəstək strategiyalarının bataqlığında itmiş CPAP istifadəsinin daha rahat və asan üsullarını tapmaq  effektivliyini artırmaq məqsədilə yenidən qaytarıldı. Tənəffüs çatmamazlığı olan körpələrə tətbiq edilən bütün yardımçı qeyri ivaziv ventilasiya metodlarının əsas elementini  CPAP təşkil edir.

CPAP mexaniki ventilyasiyaya qarşı

 Karlo tərəfindən hazırlanmış icmalda yenicə aparılmış 5 tədqiqat zamanı BAD inkişafının və ölüm hallarının qarşısının alınmasında erkən CPAP müalicəsi surfatkant təyini və ventilyasiya ilə müqayisə edilərək araşdırılıb.Həmin tədqiqatlara daxildir: -Doğulduqdan sonra tənəffüs yollarında daimi müsbət təzyiq və intubasiya [COİN tədqiqatı] Surfaktant Tənəffüs yollarlnda Müsbət Təzyiq və Puls oksimetriya tədqiqatı[  SUPPORT], Doğuş zalında Kurosurfla erkən Nazal CPAPın birgə tətbiqinin effekti [CURPAP tədqiqatı] Vermond Oksford Cəmiyyəti  Doğuş zalının tənzimlənməsi tədqiqatı[VON], Cənubi Amerika Neocosur cəmiyyətinin tədqiqatı  [Neocosur]. Həmin tədqiqatlar tərəfindən ventilyasiya və surfaktant istifadəsinin tezliyinin azalmasına dair müəyyən edilmiş nəticələr 1 ci cədvəldə cəmləşdirilib. Ayrılıqda heç bir tədqiqat üçün əhəmiyyət kəsb etməsə də ümumilikdə həmin tədqiqatların çoxunda ölüm tezliyinin və BAD hallarının azalması meyilliliyi müşahidə edilir.COİN tədqiqatında pnevmotoraks hallarının rast gəlmə tezliyinin artması halı digər tədqiqatlarda və bütün tədqiqatların ümumiləşdirilməsi zamanı  müşahidə edilmədi(CPAP 6.3%, Surfaktant 5.8%).CPAP qrupuna daxil edilən körpələrin çoxu CPAP ilə ilkin satbilizasiya aparıldıqdan sonra surfaktant müalicəsi almışlar.SUPPORT tədqiqatında CPAP qrupuna daxil edilən körpələrin 34% i isə reanimasiya məqsədilə doğuş zalında intubasiya edilib.Bu tədqiqatlar zamanı CPAP müalicəsinin doğuş zamanı az çəkili körpələrin ilkin respirator stabilizasiyası və RDS un tənzimlənməsi üçün vacib üsullardan biri olduğu müəyyən edildi. Bəllidir ki ölüm və BAD hallarının baş verməsinin  qarşısının alınmasında CPAP müalicəsi surfakatant təyinindən və ventilyasiyadan daha üstündür.Lakin ilkin olaraq CPAP ın mexaniki ventilyasiyanı  azaltmaq şərti ilə tətbiq edilməsi  BAD hallarının baş verməsinin qarşısını ala bilmədi.

 

Cədvəl 1. CPAP və surfaktant istifadəsini müqayisə edən randomizasiya üsulu ilə aparılmış Nəzarət tipli tədqiqatların ümumiləşdirilmiş nəticəsi.

	Hestasiya yaşı	İştirakçılar n	Surfaktant müalicəsi alanlar,%	BAD və ya Ölüm, n/N(%)		Risk Nisbəti (etibarlıq intervalı 95%)
				CPAP qrupu	Nəzarət qrupu
SUPPORT	24-26	1316	67	323/663(49)	333/653(54)	0.91(0.83-1.01)
COİN	25-28	610	38	104/307(34)	118/303(39)	0.80(0.58-1.12)
VON	26-29	432	15	68/223(31)	76/209(37)	0.83(0.64-1.09)
CURPAP	25-28	208	74	23/105(22)	22/103(21)	1.03(0.61-1.72)
Neocosur	800-1500 q	256	37	18/131(14)	24/125(19)	0.72(0.41-1.25)
Ümumi		2822		539/1429(38)	573/1393(41)	0.92(0.84-1.00)

COİN -Doğulduqdan sonra tənəffüs yollarında daimi müsbət təzyiq və intubasiya dair tədqiqat , SUPPORT-Surfaktant Tənəffüs yollarlnda Müsbət Təzyiq və Puls oksimetriyaya dair tədqiqatı, CURPAP -Doğuş zalında Kurosurfla erkən Nazal CPAPın birgə tətbiqinin effektinə dair tədqiqat,VON- Vermond Oksford Cəmiyyətinin  Doğuş zalının tənzimlənməsi tədqiqatı, Neocosur-Cənubi Amerika Neocosur cəmiyyətinin tədqiqatı .

 

Köpüklü CPAP Ventilyasiya ilə verilən CPAP a qarşı

CPAP müalicəsini surfaktant təyini ilə birgə aparılmış ventilyasiya metodu  ilə müqayisədə tədqiq edən araşdırmalara ventilyatorun köməyi ilə və ya suyu köpükləndirərək icra edilən CPAP müalicəsi (KCPAP)almış körpələr də daxil edilmişdir.KCPAP metodu kasıb ölkələr üçün çox münasib üsuldur.Çünki bu zaman yuxarı tənəffüs yollarında müvafiq təzyiqin yaradılması üçün qaz axını baş verən dairənin(naqilin) ekspirator ucluğu bir qədər məsafədə yerləşən su qabına daxil edilir. Nazal  köpüklü CPAP Gregory tərəfindən yaradılmış və Kolumbia –Nyu York Presbiterian xəstəxanasında istifadə edilən cihazın adaptə edilmiş formasıdır.Həmin cihazın tətbiqinə dair aparılmış çox saylı tədqiqatlar zamanın BAD hallarının insidensinin azalması ilə əlaqəsi aşkarlanmışdır.Ventilyatorla yaradılan müsbət təzyiqdən fərqli olaraq KCPAP tətbiqi zamanı təzyiqin qiyməti  borunun suya daxil etmə dərinliyinə əsasən dəyişir və həmin təzyiq müxtəlifliyi bəzən  KCPAP ın “səsi” adlandırılır.Qeyd etməliyik ki,KCPAP ın yaratdığı təzyiq axın sürətindən asılıdır və bu zaman buruna keçrilmiş ucluğun daxilindəki təzyiq suya daxil etmə dərinliyinə əsasən hesablanan təzyiqdən yüksək ola bilər.Həmin uyğunsuzluğu aşkar etmək məqsədilə Khan və onun həmkarları tərəfindən 12 yarımçıq doğulmuş körpə üzərində tədqiqat aparılmış və burun ucluğundakıdakı təzyiqin suya daxil edilmə dərinliyindən 1.3 sm su sütunu qədər yüksək olduğu və axın sürətinin artamsı ilə artdığını müəyyən edilmişdir. 

KCPAP ın səsinin(təzyiq müxtəlifliyinin)  sabit təzyiq ventilyatoru ilə yaradılan CPAP dan daha çox fayda verib verməməsi müzakirə edilib.CPAP ın iki modunu müqayisə etmək məqsədilə aparılan və az sayda nisbi sağlam körpələrin cəlb edildiyi kiçik həcmli tədqiqatlar zamanı CPAP ın növləri arasında fərq aşkar edilməyib. Gupta və onun kolleqaları tətəfindən aparılan randomizasiya edilmiş nəzarət tipli tədqiqat zamanı 14 gündən az müddətdə ventilyasiya edilmişkörpələrdə ekstubasiya etmək üçün köpüklü CPAP ın tətbiqinin ventilyator vasitəsilə aparılan CPAP müalicəsindən daha effektiv olduğu nümayiş etdirilib.Həmçinin köpüklü CPAP müalicəsi alan körpələrdə oksigen terapiyasının davam etmə müddəti daha qısa olub. Pillou tərəfindən intubasiya edilmiş qoyunlarda ventilyator vasitəsilə yaradılan CPAP la müqayisədə köpüklü CPAP(təzyiq borunun ucluğunun suya daxil edilmə dərinliyinə əsasən yox,manometrlə təyin edilib)tətbiqinin  qaz mübadiləsinin,qanın oksigenasiyasının,və turşu qələvi müvazinətinin yaxşılaşması ilə nəticələndiyi  müəyyən edilib.Courtney CPAPın iki modunu müqayisə etmək üçün oxşar tədqiqatı 18 yarımçıq doğulmuş körpə üzərində aparmış və hər iki halda təzyiqi monometr vasitəsilə müəyyən etmişdir.Tədqiqat nəticəsində tənəfffüsə sərf olunan gucə görə heç bir fərq aşkarlanmasa da KCPAP tətbiqi ilə transkutan oksigen səviyyəsinin artması müşahidə edilib.Ekspirator borunu suya bucaq(135 dərəcə) altında daxil etdikdə təzyiq amplitudunun artrtması ilə( yüksək amplitudli köpüklü CPAP) suyunun altında yaranan qovuqcuqların fizioloji effekti daha yüksək olur.Yüksək amplitudlu KCPAP vasitısi ilə iflic olmuş və məhlul lavajı edilən dovşanların tənəffüs yollarında yaradılan daimi müsbət təzyiq və qan qazlarının səviyyəsi standart mexaniki ventilyasiya zamanı əldə edilən göstəricilərlə müqayisə edilə bilən olub.Həmin metod körpələr üçün tətbiq edilməsə də ,belə yanaşma yüksək amplitudlu CPAP ın yüksək tezlikli ossilyator ventilyasiyanın bir növünə çevriləcəyini nümayiş etdirir.

Nazal Fasiləli Müsbət Təzyiq ventilyasiyası

Nazal Fasiləli Müsbət təzyiq ventilyasiyası(NFMV) nazal olaraq tənəffüs yollarında yardılan daimi müsbət təzyiqin(nCPAP) fasiləli ventilyator tənəffüslə kombinasiyasından ibarətdir. NFMV adətən nazal ucluqlu boru ilə Neonatal İntensiv Terapiya şöbəsində mövcud olan istənilən ventilyatorun istifadəsi ilə aparılır.NFMV iki üsulla aparıla bilər:sinxronlaşmış(SNFMV) və sinxronlaşmamış (NFMV)üsullarla.NFMV ilə müqayisədə SNFVM spontan tənəffüs zamanı sərf edilən gücü azalda bilir.NFMV ilə tənəffüsün 25% də tidal həcmin artması baş verir və körpənin tənəffüsü ilə təsadüfi olaraq sinxronlaşır.Yenidoğulmuşlar üzərində aparılan ilkin tədqiqatlar zamanı SNFMV istifadə edilsə də, ABŞ da mövcud ventilyatorlarda sinxronlaşdırma imkanın olmaması sonrakı tədqiqatlarda NFMV istifadəsinin aktuallaşması ilə nəticələndi.Həm SNFVM,həm də NFMV üsullarının hər ikisindən istifadə edilmiş şöbələrdə klinik nəticələrdə heç bir fərqin aşkarlanmadığı məruzə edildi.

Çox az kütləli yenidoğulmuşlar arasında nCPAP la müqayisədə NFMV nin istifadəsi daha faydalı ola bilər.Nəfəsalma zamanı yaradılan yüksək müsbət təzyiq aşağı tənəffüs yollarında fasiləli olaraq yaranan genişləndirici təzyiqi artıra bilər.SNFMV nin köməyi ilə döş qəfəsi və qarın divarının hərəkəti arasında yaranan asinxronluq aradan qaldırılır,döş qəfəsinin stabilliyi təmin edilir və ağ ciyərin mexaniki işi(genişlənmə və rezistentlik) asanlaşır. NCPAP la müqayisədə SNFMV həmçinin dəqiqəlik ventilyasiya və tidal həcmi artıraraq tənəffüs zamanı sərf olunan gücü azaldır.1985 ci ildə SNFMV/NFMV istifadəsinə dairedilən ilk məruzədən etibarən nekrozlaşan enterokolit və mədəbağırsaq sistemində baş verən hər hansı ağırlaşma hallarının artması ilə əlaqə qeyd edilməyib.

NFMV RDS in müalicə üsulu kimi

RDS in müalicəsində bir üsul kimi NFMV effektini  qiymətləndirmək məqsədilə çoxsaylı tədqiqatlar aparılıb.NCPAP müalicəsini intubasiya , surfakatant təyini,mexaniki ventilyasiya  ilə müqayisə dən tədqiqatlardan fərqli olaraq həmin araşdırmalar zamanı orta dərəcəli RDS in idarə edilməsində NCPAP müalicəsi NFMV müalicəsi ilə müqayisədə qiymətləndirilib.Bisceglia və həmkarları RDS simptomlu 88yarımçıqdoğulmuş körpə seçib ,randomizasiya üsulu ilə CPAP və NFMV müalicəsinə müvafiq iki qrupa ayırıblar.Nəticədə endotraxeal intubasiyanın aparılması ehtiyaca əsasən iki qrup arasında fərq aşkar edilməyib.NFMV tətbiqi  arterial qanda CO2 nin səviyyəsinin ,apnoe hallarının azalmasına,tənəffüsə dəstəyin  və ya köməyin azalmasına gətrirb çıxarır.Kugelman və kolleqaları hestasiya yaşı 35 dən kiçik,RDS diaqozlu  84 sayda körpəni randomizasiya üsulu seçərək   CPAP və NFMV qruplarına ayıraraq müqayisə ediblər.Tədqiqat nəticəsində NFMV qrupuna daxil edilmiş körpələr arasında intubasiya edilmə və xronik ağ ciyər xəstəliklərinin ikişafı hallarının aşağı olduğu aşkarlanıb.Sai Sunil Kishore və əməkdaşları randomizasiya üsulu ilə 77 körpəni seçib iki qrupa ayıraraq NCPAP müalicəsini NFMV ilə müqayisə etmişdir.Araşdırmanın nəticəsi:həyatlarının 48 ci saatında və 7ci günündə aparılan qiymətləndirmə zamanı NFMV tətbiq edilmiş körpələrdə intubasiya aparılmasına ehtiyacın daha aşağı olduğu müəyyən edilib. Menses və onun komandasının apardığı tədqiqat zamanı KCPAP müalicə metodu  NFMV müalicə metodu ilə müqayisə edilib.Nəticədə həyatlarının 72 ci saatında iki qrup arasında intubasiya edilən körpələrin sayında fərq aşkar edilməyib.Lakin 24 - 72 saat zaman intervalında NFMV müalicəsi alan körpələr arasında intubasiyaya ehtiyacı olan körpələrin sayı daha az olub.Yaxın keçmişdə aparılmış meta analiz nəticəsində (n=360 körpə) həyatın ilk 72 saatında NFMV tətbiq edilmiş körpələrdə intubasiyanın aparılması ehtimalının aşağı olduğu müəyyən edilib.Ağır dərəcəli RDS müşahidə edilən körpələrdə hər iki yanaşma zamanı  intubasiya aparılmasına və surfaktant təyininə ehtiyac yaranır.

NFMV İNSUCE( intubasiya,surfaktant,cəld ekstubasiya) poseduru ilə birgə

NCPAP kimi NFMV az çəkili körpələrdə İNSUCE prosedeurundan sonra ehtiyatala həyata keçrilməlidir. NFMV həmçinin mexaniki ventilyasiya zamanı ekstubasiyanın cəld baş verməsini də asanlaşdırır. Bhandari və onun həmkarları randomizasiya edilmiş kiçilk həcmli tədqiqat apararaq surfaktant təyinindən sonrakı 90 dəq ərzində SNFMV ilə icra edilmiş ekstubasiya prosedurunu (n=20) standart ventilyasiya proseduru zamanı endotraxeal borunun ənənəvi kənarlaşdırılması üsulu ilə(n=21) müqayisə etmişlər.Nəticədə SNFMV qrupunda xronik ağciyər xəstəliklərinin və ölüm hallarının baş vermə tezliyinin azaldığı müəyyən edilib.

NFMV ilə kombinə edilmiş ekstubasiya NCPAP ilə kombinə edilmiş ekstubasiyaya  qarşı

3 randomizasiya üsulu ilə aparılmış tədqiqat zamanı NFMV müalicəsi ilə tətbiq edilmiş ekstubasiya prosedurunun NCPAP la birgə tətbiq edilməsinə nəzərən daha uğurlu həyata keçrildiyi müəyyən edilib.Həmin tədqiqatların meta analizi nəticəsində məlum olub ki, ekstubasiya proseduru NFMV ilə birgə tətbiq edildikdə uğursuz nəticələnmə halları 33% azalır. Bu halların azalmasını NFMV tətbiqi ilə tidal həcmin artması və bu prosedurun apnoe hallarının baş verməsinə göstərdiyi  təsir ilə əlaqələndirmək olar(apnoe hallarının baş verməsi azalır).Həmin tədqiqatların ikisində BAD hallarının baş vermə tezliyinin azalması müşahidə edilməyib.

NFMV və BAD

Bahandari və həmkərları həmçinin NİCHD neonatal təşkilatı tərəfindən  NCPAP və SNFMV  BAD və ölüm hallarının baş verməsinə göstəridiyi təsiri müqayisə etmək məqsədilə retrospektiv tədqiqat aparılıb.SNFMV tətbiq edilmiş 500-750 qram çəkili körpələr arasında  BADdan ölüm hallarının(51% 76% ə qarşı, P=0.02)  və sinir sisteminin inkişafının zədələnməsi hallarının tezliyinin( şansların nisbəti=0.29[etibarlıq intervalı 0.09-0.94], P=0.04) azaldığı müəyyən edilib. Ramanathan və komandasının apardığı tədqiqat zamanı 57 körpə(hestasiya yaşı 26-29 həftə) seçilərək randomizasiya üsulu ilə iki qrupa ayrılıb.Körpələrə doğulduqdan sonrakı 60 dəq ərzində NCPAP və ya NFMV ilə birgə surfaktant müalicəsi təyin edilib və tədqiqat zamanı iki yanaşmanın təsir effektləri müqayisə edilib.NFMV qrupuna daxil edilmiş körpələrdə ekstubasiya  doğuşdan 120 dəqiqə sonrakı müddətdə nəfəs alma havasında oksigenin fraksiyası 0.60(FiO2) olduqda aparılıb.NCPAP qrupuna daxil edilən körpələrdə ekstubasiya tənəffüs yollarındakı orta təzyiq qiyməti 6 sm su sütunundan , FiO2 6 dan kiçik olduğu zaman aparılıb.Eyni sayda körpədə isə ekstubasiya doğuşdan 12 saat sonra icra edilib.NFMV qrupuna aid edilmiş körpələrdə extubasiyanın həyatın ilk 7 günündə uğurla icra edilməsi hallarının artdığı(92% 62% ə qarşı,P˂0.02) ekstubasiya prosedurunun ugursuz nəticələnməsi hallarının azaldığı müəyyən edilib(8%  25% ə qarşı, P˂0.001).Həmçinin həmin körpələr arasında  həyatın 7 ci günündən etibarən mexaniki ventilyasiya aparılmasına ehtiyacın  azaldığı da müşahidə edilib(9% 24%ə qarşı, P˂0.01).NCPAP qrupunda BAD insidensinin 39 %, NFMV qrupunda isə 23% olduğu müəyyən edilib(P=0.04).Baxmayraq ki həmin kiçik həcmli tədqiqatlar zamanı NFMV ın NCPAP dan daha üstün üsul olduğu nümayiş etdirilib, multimərkəzli randomizasiya üsulu ilə aparılmış iri həcmli nəzarət tipli tədqiqat zamanı (iştirakçı sayı =1007) NFMV və NCPAP müqayisəsinin müəyyən edilmiş nəticılır məqalənin əvvəlində xülasədə təqdim edilib. İki qrup arasında ölüm və BAD hallarının baş vermə tezliyinə görə fərq müəyyən edilməyib.Bu tədqiqata  NFMVin həm sinxronlaşmış həm də sinxronlaşmamış növləri tətbiq edilmiş körpələr daxil edilib.

Ventilyatorun NFMV üçün quraşdırılması

NFMV dair randomizasiya üsulu ilə aparılmış tədqiqatlar zamnı ventilyatorların quraşdırılması oxşar olub. 2 ci cədvəldə RDS müalicəsi  və mexaniki ventilyasiya zamanı ekstubasiya aparmaq məqsədilə NFMV nin tətbiqində istifadə ediləcək ilkin quraşdırma göstəricilərinin qiymətləri göstərilib.İlkin olaraq ventilyator qurulur sonra isə xəstənin göstərdiyi klinik cavaba əsasən tənzimlənir.

Yüksək surətli Nazal axın kanyulası

Yenidoğulmuşlara dair yazılmış ədəbiyyatlarda yüksək axın sürəti dedikdə adətən 1l/dəqiqədən yüksək sürət nəzərdə tutulur. Yaxın zamanlarda yarımçıq doğulmuş körpələr üzərində aparılan tədqiqatlar zamanı axın sürəti 2l/ dəqiqədən yüksək olan nəmləndirilmiş və isidilmiş yüksək surətli nazal axın kanyulasından (NİYSNAK)istifadə edilib.Dysart və əməkdaşları NİYSNAK ın aşağı sürətli nazal axın kanyulasından üstün olduğunu izah edən beş səbəbi belə izah edib:

-Nazofaringeal nahiyyədə ölü sahənin yuyulması  ağciyər alveolalarında CO2 klirensinin və FiO2 nin artmasına səbəb olur

- Nəfəs alma zamanı yaranan müqaviməti azaldır

- qaz qarışığının isidilib nəmləndirilməsi ilə ağciyərlərin genişlənə bilmə (eng.complince)qabiliyyəti artır

-qazların kondensasiyasına sərf edilən xərclər azalır

-ağciyərlərin genişlənməsi üçün kifayət qədər təzyiq yaranır

NİYSNAK məhsulları satışda mövcuddur və yerli olaraq istehsal olunan cihazlara oksigen blenderi(qarışdırıcısı),qaz nəmləndirici və qızıdırıcı vahid və təzyiqin ölçüsünü tənzimləyən qapaq daxıldir.NCPAP kimi NİYSNAK da yarımçıq doğulmuşlarda ilkin olaraq tənəffüsü dəstəkləmək, apnoe hallarının qarşısını almaq, körpəni mexaniki ventilyasiyadan ayırmaq məqsədilə işlədilib.CPAP həyata keçrilməsi rahatsızlıq törədən şöbələrdə NİYSNAK dan istifadə xüsusi populyarlıq qazanıb. CPAP  cihazı ilə müsbət təzyiqin yaradılması çox etibarlı olsa da NİYSNAK ilə müqayisədə körpəni bu məqsədlə düzgün vəziyyətdə saxlamaq böyük çətinlik törədir.

YSNAK/NİYSNAK vasitəsilə ağciyərlərdə genişləndirici təzyiqin yaradılması

Axın sürəti 10l/dəqiqəyə çatdırılaraq ağciyərləri genişləndirici təzyiqin yaranmasında axın sürətinin  , qazın nəmləndirməsinin ,nazal qaz itkisinin rolunu öyrənmək məqsədilə in vitro model yaradılıb.Chang və əməkdaşları tərəfindən qaz itkisi baş verməyən qapalı sistem üzərində NYİSNAK ı araşdırmaq məqsədilə aparılmış tədqiqatda axın sürətinin 1-8 l/dəq bərabər qiymətində  axın sürəti ilə ağciyərləri genişləndirici təzyiq arasında düz xəttli əlaqənin mövcudluğu nümayiş etdirilib.Bu zaman təzyiqin çox yüksək həddə qədər artması (˃120 sm H2O axın sürəti 8l/dəq olduqda) təhlükəsizliyin qorunmasının  və təzyiq tənzimləyici qapağın işlək halda olmasının çox vacib olduğunu qeyd etməyə zəmin yaratdı. Volsko  NİYSNAK tədqiq etmək məqsədi ilə müəyyən qaz itkisi yaratmaq üçün  ölçüsü bir birinə uyğun olmayan nazal ucluqlardan və sünii burun dəliklərindən  təşkil edilmiş simulyant ağ ciyər modelindən istifadə etdi.Həmin tədqiqat zamanı ,burun dəliklərinin 33% qapadılması zamanı yaranan maksimal genişləndirici təzyiqi axın sürətinin 6l/dəq uyğun qiymətində 3.4 sm su sütununa bərabər olub. Manikendən istifadə edərək Sivieri tərəfindən aparılan digər tədqiqat zamanı ağız boşluğunun bağlı vəziyyətində burun dəliklərinin nazal kanyula ilə 60-86 % qapanması zamanı axın sürəti ilə yaranan təzyiq arasında xətti əlaqə aşkar edilib. Manikənin ağzını araladıqda genişləndirici təzyiqin qiyməti kəskin azalmışdır(80%).Lakin burun dəliklərini tam qapadıqda ağız boşluğundan 50% qaz itkisinin baş verməsinə baxmayaraq yüksək təzyiq yarandı və yalnız tənzimləyici qapaq vasitəsilə təzyiqi normal ölçüyə qaytarmaq mümkün oldu.

İlkin olaraq  YSNAK vasitəsi ilə genişləndirici təzyiq axın sürətinin 1-2.5 l/dəq bərabər qiymətinə müvafiq yaradılmışdır.Bir qrup körpə üzərində araşdırma apararq körpənin çəkisindən və qazın axın sürətindən istifadə etməklə genişləndirici təzyiq qiymətini hesablamaq üçün düsturlar inkişaf etdirildi.

Cədvəl2. NFMV əsasında fəaliyyət göstərən ventilyatorlarda göstəricilərin ilkin quraşdırılma qiymətləri

Ventilyatorun göstəriciləri	RDS müalicəsi	Ekstubasiyadan sonra dəstək müalicə
Sürət,1 dəqiqədə tənəffüs sayı	40	10-25
PİP,H2O sm	2-4˃PİP əl ilə idarə edilən  Müsbət Təzyiq Ventilyasiyası(PPV)	2-4 ˃PİPmexaniki ventilyasiya zamanı
Nəfəsvermənin sonunda müsbət təzyiq H2O sm	4-6	≤ 5
Nəfəsalmaya sərf edilən zaman saniyələrlə	0.4-0.45	0.3-0.5
Axın sürəti L/dəq	8-10	8-10
PİP- nəfəsalmanın pik təzyiqi PPV-müsbət təzyiq ventilyasiyası

 

Yaxın zamanlarda aparılmış tədqiqatlarda  NİYSNAK ventilyasiası zamanı axın sürəti ilə genişləndirici təzyiq arasında xətti əlaqənin olduğu müəyyən edilib.Lakin əvvəlki məruzələrdən fərqli olaraq ölçülən genişləndirici təzyiqin qiyməti aşağı olub. Spence NİYSNAK tətbiq edilən körpələrdə(n=14, orta çəki =1589 qram) udlaqda yaranan təzyiqi müəyyənləşdirərək tədqiqat aparıb.Məlum olub ki,ağız boşluğunun qapanmış vəziyyətində axın sürətinin hər 1l/ dəq artırılması ilə təzyiq 1 sm H2O artır. Digər Kubicka tərəfindən 1500 qram çəkili 27 körpə üzərində aparılan tədqiqat zamanı ağız boşluğunun qapanmış vəziyyətində axın sürəti ilə təzyiq (axın sürəti 4l/dəq olduqda maksimal təzyiq 4.8 sm su sütununa bərabr olub)arasında xətti əlaqə müəyyən edilib.Körpənin çəkisinin 1500 qram ağız boşluğu açıq vəziyyətdə olduqda genişləndirici təzyiq qiyməti aşağı və müxtəlif olmuşdur.Lampland  15 körpə (hestasiya yaşı apardığı 29.5±1.6 həftə,doğuş çəkisi 1324 ±424 qram) üzərində apardığı tədqiqat zamanı qida borusunda yaranan təzyiqlə axın sürəti arasında oxşar əlaqə aşkar edib.Həmin tədqiqat zamanı 30% itkinin baş verməsi minimal təzyiqin yaranmasına səbəb olub,həmçinin yaranan genişləndirici təzyiqin qiyməti körpələr arasında müxtəliflik təşkil edib.Wilkinson 18 körpə üzərində apardığı tədqiqa zamanı axın sürətini 2l/ dəqiqədən 8 l/dəqiqəyədək artırmaqla hər 1l/dəq artıma müvafiq olaraq təzyiqin orta hesabla 0.8 sm H20 artdığını müəyyən edib.Həmin nəticələrə əsasan udlaqda yaranan təzyiqi hesablamaq üçün düstur təklif edib: təzyiq( smH2O)=2.6+0.8(axın sürəti)-1.4(çəki kq la).Wilkinson təklif etdiyi bərabərlik ideal olmasa da, bir qədər qaz itkisi baş verdiyi hallarda digər tədqiqatların nəticələri ilə kifayət qədər  əlaqələndirmək olur.Həmçinin dahha əvvəl təklif edilən bərabərliklərdən fərqli olaraq yaranan genişləndirici təzyiqin qiymətini daha real əks etdiri.Həmi tədqiqat NİYSNAK axın sürətinə əsasən genişləndirici təzyiqin  əvvəlcədən dəqiq qiymətini söyləmək mümkün olmadığını nümayiş edtirdi.

YSNAK/NİYSNAK dair klinik tədqiqatlar

Məlum oldu ki, daha əvvəllər aparılmış tədqiqatlar zamanı genişləndirici təzyiqin qiymətini müəyyən etmək məqsədilə istifadə edilən düsturlar aşağı axın sürətində daha yüksək təzyiq qiymətinin müəyyən edilməsilə nəticələnirdi. Screenan nazal kanyulada axın sürətinin 1.0-2.5 L/ dəq olmasının 30 hestasiya həftəli yarımçıq doğulmuş körpələrdə apnoe hallarının azalması üçün kifayət etdiyini göstərdi. Campbell randomizasiya üsulu ilə 40 körpəni  YSNAK(orta axın sürəti 1.6l/dəq) və6 sm su sütununa uyğun NCPAP müalicəsi almaq üçün seçib. YNAK qrupunda ekstubasiyanın uğursuz nəticələndiyi hallar yüksək olub.Bu çox güman ki, həmin qrupda genişləndirici təzyiq qiymətinin aşağı olmasə ilə əlaqəli idi. İlkin aparılan tədqiqatların məruzələrində axın sürəti  litrlə ifadə olunmadığından tədqiqatların nəticələrini müqayisə edərək ortaq nəticəyə gəlməkdə çətinlik yaranır.

Yaxın zamanlarda NİYSNAK dair tədqiqatlarda axın sürətinin 2l/dəqiqədən yüksək qiymətlərindən istifadə edilib.Saslow NCPAP ın 6 sm H2O qiymətini   NİYSNAK ın 5l/dəq qiymətində yaranan təzyiqlə müqayisə etmək məqsədilə çəkisi 2 kq olan 18 körpə üzərində araşdırma aparıb.Araşdırma nəticəsində tənəffüsə sərf edilən gücə,tənəffüs tezliyinə və tidal həcmə görə iki qrup arasında fərq aşkar edilməyib.Shoemaker 2 neonatal intensiv terapiya şöbəsində NİYSNAK ın retrospektiv təhlilini apararaq qeyri invaziv ventilyasiyanın YSNAK la parılmasının NCPAP la paarılmasına nisbətən  erkən vaxtlarda daha uğurlu nəticələndiyini müəyyən edib.Uzun müddətli nəticələr üçün iki metod arasında heç bir fərq aşkar edilməyib.Holleman-Duray apardığı digər retrospektiv tədqiqat zamanı NİYSNAK tətbiq edilən körpələrdə erkən ekstubasiya daha təhlükəsiz və uğurlu icra edildiyini müəyyən edib.Həmiçinin həmin körpələrdə yüksək dəstəkləyici ventilyatorun ekstubasiyasının icra edilməsi asanlaşır.Onu da qeyd etməliyik ki,körpələrdə NCPAP müalicəsini NİYSNAK ilə əvəz edən zaman , bu hadisənin erkən icra edilməsi dəstək tənnəfüs və oksigen müalicəsinin uzanması ilə nəticələnə bilər.Əvəzedici müalicəni başlamaq üçün NCPAP müalicəsi alan körpədə FiO2 nin 0.21 e bərabər olması vacib şərtdir.Bu tədqiqatların əsas çatışmamazlığı cəlb edilən körpələrin sayının az olması və NİYSNAK müalicəsinin uzun müddətli təsir effektlərinin qiymətləndirilməməsidir.Hal-hazırda  NİYSNAK müalicə metodunu NCPAP la müqayisəli tədqiq edən iri həcmli araşdırma aparılır və nəticəlrin 2013 cü ildə nümayiş etdirilməsi gözlənilir(Clinicaltrial.gov NCT01531465, NCT00609882,

NCT01270581).Əgər həmin tədqiat zamanı CPAP və NİYSNAK usüllarının bərabərqüvvəli olduğu aydınıaşarsa, icrası daha asan olduğundan çox güman ki, NİYSNAK istifadəsi  halları  çoxalacaq.

Nəticə

Qeyri invaziv ventlyasiya metodlarının icra edilmə üsulu və təhcizat(cihaz) baxımından təkmillləşməsinə  ehtiyac var.Hal-hazırda qeyri invaziv ventilyasiya dedikdə  sinxronlaşmış və sinxrolaşmamış metodla işləyən axın cihazı ve CPAP nəzərdə tutulur.Çox güman ki gələcəkdə  mexaniki ventilyasiyanı  təkmilləşmiş yüksək tezlikli CPAP əvəz edəcək. Hər bir cihazın istifadəsi xüsusi vərdişlər tələb edir.ABŞ da bu prosedurlar tibb bacıları və respirator terapiya ilə məşğul olan kadrlar tərəfindən həyata keçrilir.Prosedurun uğurlu həyata keçrilməsi cihazdan və xəstədən deyil daha çox cihazdan istifadə edən şəxsin təcrübəsindən və vərdişlərindən asılıdır.Qeyri invaziv və digər yanaşma (YSNAK , NİYSNAK a qarşı)metodlarını müqayisə etmək məqsədilə aparılmış kiçik həcmli tək mərkəzli tədqiqatların məruzələri arasında yaranan müxtəliflikçox zaman  müalicə metodları arasında mövcud olan fərqin deyil ,yerli müəssələrdə fəaliyyət göstərən kadrların təcrübəsinin,vərdişlərinin və üstünlük verdikləri fəaliyyətlərin müxtəlifliyi nəticəsində yaranır.

İntubasiya və mexaniki ventilyasiya körpələrin tənnəffüs pozuntularının gündəlik idarə edilməsində istifadəsi və tətbiqi asan olan bir metoddur.Lakin bizim icmalda invaziv metodların uğurla həyata keçrilə biləcəyi hallarda yuxarıda adı çəkilən metodun alternativ olaraq istifadəsi yol verilməzdir.Rahat spontan tənəffüs edə bilən körpələr  həkimin apardığı sünii ventilyasiya ilə müqayisədə qanda CO2 parsial təzyiqini və tidal həcmi tənzimləməyə daha yaxşı müvəffəq olurlar .Əlavə olaraq sünii ventilyasiya aparılan körpələrin sıx monitorizasiyasına (venoz yol açaraq qan qazlarının ölçülməsi)ehtiyac yaranır və həmin körpələrin qidalanması gecikir. Ventilyasiya edilən körpənin haqqında  “ xəstə”  tənəffüsün baş verməsi qeyri invaziv yolla dəstəklənən körpənin haqqında “vəziyyəti yaxşı dır” yalnız bir qədər dəstəyə ehtiyacı var  kimi  fikrin formalaşması klinik yanaşmanı və qayğını daha aqressiv olmaqdan daha az invaziv olmağa doğru dəyişir. Qeyri invaziv ventilyasiya  mexaniki ventilyasiya ilə müqayisədə körpənin daha çox qeyri invaziv metodlarla (fiziki müayinə,tənəffüsə sərf edilən gücün klinik olaraq qiymətləndirilməsi)monitorizasiyasını tələb edir. Çox güman ki,neonatologiyanın gələcək planlarına qeyri invaziv ventilyasiya metodlarının icrasının ən optimal variantını araşdırıb inkişaf etdirmək daxil ediləcək.

 

 

 

Amerika Pediatrlar Kollegiyası Neonatal-Perinatal məzmunun spesifikasiyası ·       Müxtəlif etiologiyalı respirator çatişmamazlıqlar zamanı ventilyasiya müalicəsinin planın hazırlanmasına qabil olmalı ·       Daimi müsbət təzyiq ventilyasiyasının (CPAP)tətbiqinə dair göstərişləri yadda saxlamalı ·       CPAP ın təsir effektlərini və fəsadlarını öyrənməli

 

Sual cavab

1.Hestasiyanın 27 ci həftəsində dünyaya gəlmiş  4 günlük oğlanda respirator distres sindrom qeyd edilmiş və  doğum anından etibarən intubasiya edilərək mexaniki ventilyasiya tətbiq edilmişdir.Körpənin ekstubasiyaya hazır olduğunu hiss edirsiniz lakin adaptasiya prossesi üçün nazal CPAP yoxsa qeyri invaziv müsbət təzyiq ventilyasiyası(QİMTV) nın daha yararlı olacağına qərar verə bilmirsiniz.Eyni zamanda ekstubasiyadan sonra təkrar intubasiyanın aparılmamasının qarşısını almaq istəyirsiniz. Qərar vermək üçün aşağıdakı müddəalardan hansını seçərdiniz? A.Çox güman ki,hər iki yanaşma bu yaş həddi üçün yararsızdır və mexaniki ventilyasiyanın ən azı 2 həftə davam etdirilməsi daha məqsədəuyğun olardı. B.Sinxronlaşma mümkün olanadək  həmin körpədə QİMTV tətbiqindən yayınmaq lazımdır. C.QİMTV  nCPAP la müqayisədə ekstubasiya prosedurunun daha uğurlu nəticələnməsində üstünlük təşkil edir. D.QİMTV nin tətbiqi ilə xronik ağ ciyər xəstəliklərinin inkişaf etməsi ehtimalı iki dəfə artır E.CPAP la müqayisədə QİMTV müalicəsi zamanı aşağı tənəffüs yollarında yaranan genişləndirici müsbət təzyiq qiyməti azalır 2.Hestasiyanın 32 ci həftəsində doğulmuş qız körpədə respirator distres müşahidə olunub və döş qəfsinin rentgenoloji görüntüsündə diaqnoz təsdiqlənib.Siz QİMTV müalicəsi tətbiq etməyə qərar verirsiniz.İlkin yardımın  göstərilməsi üçün aşağıda təsvir edilən hallardan  hansı doğrudur? A. Tənəffüs sürətinin bir dəqiqə ərzində 40 dan yüksək olması B.Sünii olaraq müsbət təzyiq ventilyasiyası apardıqda nəfəsalmanın sonunda yaranan pik müsbət təzyiq  qiyməti eynidir. C.Nəfəsalmaya sərf edilən zaman 1 saniyyəyə bərabərdir. D.Axın sürəti 2l/dəqiqə E.Nəfəsvermənin sonunda yaranan müsbət təzyiq qiyməti 4 ə bərabərdir. 3.Hestasiyanın 31 ci həftəsində doğulmuş oğlanda respirator distres müşahidə edilir.Respirator distres sindromunu müalicə etmək məqsədilə yüksək sürətli nazal axın kanyulasından istifadə etməyə qərar verirsiniz.Aşağıdakılardan hansını müalicə strategiyanıza aid edərdiniz? A. 1l/dəq dən yüksək olan axın sürətinin fərqli təsiri yoxdur B.Yüksək sürətli nazal axın kanyulasına dair aparılmış axrıncı tədqiqatlarda CPAP ın müalicə üsulu kimi doğuş zalından qeyri məkanlarda və hallarda tətbiq edilməsinin artıq yararsız olduğu iddia edilib. C.Ağciyərlərdə yaranan genişləndirici təzyiq axın sürəti ilə tərs mütənasib əlaqədədir D.Yüksək sürətli nazal axın kanyulası sisteminə aid olan təzyiq tənzimləyici qapaq prosedur zamanı yaranan yüksək təzyiqin tənzimlənməsində əvəzsiz rol oynayır E. Müalicə vasitəsi kimi yüksək sürətli nazal axın kanyulasının seçilməsinin əsas ütünlüyü ondan ibarətdir ki,bu zaman ağciyərlətdə yaranacaq genişləndirici təzyiq qiymətini əvvəlcədən dəqiq hesablamaq mümkündür. 4.Hestasiyanın 27 ci həftəsində doğulmuş qiz körpədə respirator distres sindrom müşahidə edilir.Sizi körpəni müalicə etmək məqsədilə CPAP üsulunu seçməyi fikirləşirsiniz.Aşağıdakı müddəalardan hansı doğrudur? A.Bu hestasiya yaşı üçün CPAP istifadəsi məqsədəuyğundur lakin müalicəyə,intubasiya,surfaktant təyini və mexaniki ventilyasiya prosedurlarından heç olmasa bir gün sonra başlanılması daha faydalı olardı. B.CPAP müalicəsini erkən surfaktant təyini və ventilyasiya ilə müqayisə edən randomizasiya üsulu ilə aparılmış tədqiqatlar zamanı pnevmotoraks kimi ağırlaşmanın  qeyd edilməsi tədqiqatın ən narahat edici nəticələrindən olub. C.Bir halda ki,xəstəyə surfaktant təyin edilməlidir və intubasiya aparılmalıdır , bu halda CPAP müalicəsindən yayınmaq lazımdır. D.Bronx-ağciyər displaziyasının inkişafı hallarını azaltmaq məqsədilə doğuş zalında və həyatın ilk iki günündə nəyin bahasına olursa olsun intubasiya prosedurunun aparılması əngəllənməlidir. E.Bu tipli xəstələrdə hava ilə tənəffüsə ilkin adaptasiya prosesini təmin etmək məqsədilə CPAP dan istifadə bir neçə tədqiqatlar zamanı araşdırılmış və ölüm hallarının,bronx-ağciyər displaziyası hallarının qarşısının alınmasında ekvivalent və ya potensial yaxşılaşma kimi effekt göstərdiyi aşkar edilib. 5.Təssəvür edin ki hestasiyanın 32 ci həftəsində doğulmuş 2 günlük körpəni köpüklü CPAP la müalicə edirsiniz.Rezidentiniz sizə belə bir sualla müraciət edir: köpüklü CPAP ın Ventilyator vasitəsilə yaradılan CPAP dan fərqi nədir? A.Köpüklü CPAP zamanı genişləndirici müsbət təzyiqin qiyməti dəyişkən olur. B.Fikirləşsək ki,Tədqiqatların əsksəriyyətində nəticə əldə etmək üçün ventilyator vasitəsilə yaradılan CPAP istifadə edilib , bu səbəbdən köpüklü CPAP prespektivli üsul olsa da nisbətən yeni və anlaşılmayan müalicə üsuludur. C. İcrası üçün daha mürəkkəb və bahalı avadanlıqlar tələb olunduğundan resursları zəngin olmayan müəssiələrdə köpüklü CPAP ın tətbiqi əlverişli deyil. D.Ventilyator vasitəsi ilə yaradılan CPAP ilə köpüklü CPAP arasında hər hansı fərqin olduğunu iddia edən fizioloji əsaslar və klinik tədqiqatlar mövcud deyil. E.Köpüklü CPAP zamanı buruna geyindirilmiş boruda yaranan təzyiq qaz dövrəsinin ekspirator ucunun mayeyə daxil etmə dərinliyinə görə ölçülən təzyiq qiymətindən aşağı olur.