GİRİŞ.
Hepatoselllular karsinoma (HSK) əksər hallarda xroniki qaraciyər xəstəliyi və sirrozu olan xəstələrdə müşahidə edilən aqressiv bədxassəli törəmədir. Adətən HSK çox gec diaqnostika olunmuş olur və diaqnoz qoyulduqdan sonra xəstələrin yaşama müddəti təxminən 6-20 ay civarında olur. HSK-nın müalicəsinin əsasını cərrahi rezeksiya təşkil etsədə, əksər xəstələrdə qaraciyərin mövcud disfunksiyası səviyyəsi və törəmənin yayılması dərəcəsi rezeksiyanın aparılmasını mümkünsüz edir.
Şəkil. Cərrahi müalicə mümkünsüz olan böyük ölçülü qaraciyər karsinoması. Xəstələrdə qaraciyərin ağır dərəcəli disfunksiyası müşahidə edilir.
Şəkil. HSK-nın KT görüntüsü.
HSK-nın müalicəsi həm də digər metodlarla aparıla bilər:
· Qaraciyər transplantasiyası
· Radiotezlikli ablasiya və mikro-dalğalarla ablasiya
· Perkutan etanol və ya asetik turşu ilə ablasiya
· Transarteriyal kimyəvi embolizasiya (TAKE)
· Şüa embolizasiyası
· Krioembolizasiya
· Şüa terapiyası və stereotaktik şüa terapiyası
· Sistem kimyəvi terapiya və molekulyar səviyyəyə hədəflənən terapiya
Yuxarıda verilmiş müalicə metodlarının seçimi həm xəstəliyin yayılması dərəcəsi, həm də qaraciyərin disfunksiyasının ağırlıq dərəcəsi ilə müəyyən edilir. Qaraciyərin vəziyyəti həm də müxtəlif müalicə növlərinə (tibbi, intervension və cərrahi) xəstənin dözümlüyünü də təyin etmiş olur. Sirrozu olan xəstələrin risk baxımından qruplara bölünməsi üçün Çayld-Pux klassifikasiyası geniş istifadə edilir. Qaraciyərin biopsiyası bir sıra hallarda aparıla bilər.
Şəkil. Qaraciyər törəməsinin biopsiyası. Şəkil John Hopkins xəstəxanasının internet saytından əldə olunub.
HSK-nın MÜALİCƏSİ ALQORİTMİ.
HSK-nın müalicəsinə dair alqoritm aşağıdakı cədvəldə təsvir edilmişdir. Bir sıra mütəxəssis tövsiyə edir ki, müalicə metodunun seçimi üçün xəstələrin müayinəsi məqsədilə Barselona Klinikasının Qaraciyə Xərçənginə dair təsnifatı istifadə edilsin. Bu təsnifata görə HSK-ı olan xəstələr 4 kateqoriyaya - erkən, orta, yayılmış və terminal kateqoriyalara bölünür. Barselona Klinikasının təsnifat sistemi ilə yanaşı digər təsnifat sistemləri də yaradılmışdır. Lakin, həm 2002, həm də 2010-cu ildə bir sıra nüfuzlu Hepatoloji cəmiyyətlər, o cümlədən, Amerika Hepato-biliar assosiasiyası və Kanser üzrə Amerika Birgə Komitəsi, qərara gəlmişdir ki, HSK-sı olan bütün xəstələrə şamil edilə biləcək təsnifat sistemi mövcud deyil. Qaraciyərin transplantasiyası baxımından namizəd olmayan və qaraciyərin yayılmış xəstəliyi olan pasiyentlərin təsnifatı məqsədilə Amerikanın həmin cəmiyyətləri Barselona klinikasının təsnifatından istifadəni tövsiyə etmişdir.
İNTERVENSİON RADİOLOJİ MÜALİCƏ METODLARI.
Radiotezlikli ablasiya. RTA zamanı törəməyə radiotezlikli termal enerji yeridilir. Bu prosedur zamanı törəmə daxilinə yeridilmiş elektrodun ucundan yüksək tezlikli dəyişən cərəyan ətraf toxumalara ötürülür.Toxuma daxilində olan ionların hərəkəti nəticəsində sürtünmə baş verir və toxumaların qızınması baş verir. Sürtünmə səbəbindən toxuma daxilində temperatur 60C çatdıqda, hüceyrələrin ölümü baş verir. Beləliklə elektrodun ətrafında nekroz ocağı əmələ gəlir.
Rezeksiyası mümkün olmayan və yalnız qaraciyərlə məhdudlaşan HSK-larda, radiotezlikli ablasiya istifadə edilə bilər. Ölçüsü 4 sm-dən az olan solitar törəmələrin müalicəsində RTA yaxşı nəticələr verir. Sirrozu olan xəstələrdə isə RTA Çayld-Pux təsnifatına görə A və ya B sinfinə aid olan xəstələrdə nəzərdən keçirilə bilər. Qaraciyər transplantasiyası gözləyən xəstələrdə də RTA müvəqqəti terapevtik müdaxilə kimi tətbiq edilə bilər.
Etanol və ya asetik turşu ilə perkutan ablasiya. Qaraciyərin xeyli zəif funksional rezervi səbəbindən rezeksiyası mümkün olmayan HSK-larda RTA ilə yanaşı etanol və ya asetik turşu ilə perkutan ablasiya aparıla bilər. RTA-nın icad olunmasından əvvəl perkutan ablasiya ən geniş istifadə edilən minimal invaziv metod hesab olunurdu. Lakin, RTA-nın klinikaya tətbiqindən sonra perkutan ablasiya daha az hallarda istifadə edilir.
Şəkil. Etanolla perkutan ablasiya. Şəkil John Hopkins xəstəxanasının internet saytından əldə olunub.
Transarteriyal kimyəvi embolizasiya. Məlumdur ki, HSK-nın qan təchizatının əsas hissəsi qaraciyər (a.hepatica) arteriyasından təmin olunur. Bunu nəzərə alaraq, törəmənin qan təchizatının kəsilməsi və ya birbaşa olaraq törəmə daxilinə sitotoksik kimyəvi preparatların yeridilməsi metodları inkişaf etdirilmişdir. TAKE metodu vasitəsilə qaraciyər arteriyasına xüsusi kimyəvi terapiya preparatı inyeksiya olunur. Bu preparat prokoaqulyant (yəni koaqulyasinı dəstəkləyən) materialla və ya lipiodolla birgə inyeksiya oluna bilər. Lipiodol isə yağlı kontrast preparatı olaraq kimya terapiyası üçün istifadə edilən sitotoksik preparatların törəmə daxilində toplanmasına imkan verir.
TAKE daha çox tam rezeksiyası mümkünsüz olan, habelə RTA və ya hissəvi rezeksiya ilə müalicəsi mümkün olmayan böyük ölçülü HSK-larda geniş istifadə edilir. TAKE həm də transplantasiyaya növbədə duran xəstələrdə müvəqqəti müdaxilə kimi istifadə edilir.
Şəkil. Qaraciyər arteriyası vasitəsilə kimyəvi embolizasiya. Şəkil John Hopkins xəstəxanasının internet saytından əldə olunub.
Lakin, portal venanın trombozu, ensefalopatiya və öd yollarının obstruksiyası TAKE-in istifadəsinə əksgöstəriş hesab edilir. Aşağıda verilmiş faktorlar isə TAKE-in aparılmasına nisbi əksgöstəriş hesab edilir:
· Qanda bilirubinin >2 mq\dL
· LDQ (laktat dehidrogenaza) >425 vahid/L
· AST >100 vahid/L
· Ürək və ya böyrək çatışmazlığı
· Qaraciyərin 50%-dən çox hissəsinin törəmə ilə tutulması
· Assit, yaxınlarda baş vermiş varikoz qanaxma və ya əhəmiyyət kəsb edən trombositopeniya
ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.
- Hepatoselllular karsinoma (HSK) əksər hallarda xroniki qaraciyər xəstəliyi və sirrozu olan xəstələrdə müşahidə edilən aqressiv bədxassəli törəmədir. Adətən HSK çox gec diaqnostika olunmuş olur və diaqnoz qoyulduqdan sonra xəstələrin yaşama müddəti təxminən 6-20 ay civarında olur.
- HSK-nın müalicəsinin əsasını cərrahi rezeksiya təşkil etsədə, əksər xəstələrdə qaraciyərin mövcud disfunksiyası səviyyəsi və törəmənin yayılması dərəcəsi rezeksiyanın aparılmasını mümkünsüz edir.
- Qaraciyərin funksional rezervi adekvat olan HSK-lı xəstələrdə hissəvi hepatektomiya ən optimal müalicəvi yanaşma hesab edilir. Bu cür hallarda hissəvi hepatektomiya həm də xəstənin tam sağalmasına da imkan verir.
- HSK-ı olan xəstələrin qaraciyər transplantasiyasına yönləndirilməsi törəmənin ölçüsündən deyil məhz qaraciyərin disfunksiyası səviyyəsindən asılıdır. Belə ki, transplantasiyaya yönləndirilən xəstələrdə törəmənin rezeksiyasının mümkünsüzlüyü məhz qaraciyərin ağır dərəcəli disfunksiyası ilə bağlı olur. Ümumiyyətlə, daha çox erkən mərhələ HSK ilə yanaşı qaraciyərin ağır xəstəliyinə malik olan xəstələrdə qaraciyər transplantasiyası nəzərdən keçirilir.
- Rezeksiyası mümkün olmayan xəstələrin müalicəsində və ya transplantasiyaya növbədə duran xəstələrdə keçid terapiya kimi RTA, TAKE, stereotaktik şüa ablasiyası, şüa terapiyası istifadə edilə bilər.
- Yayılmış və ya irəliləmiş HSK-nın sistem terapiyası ilə müalicəsi hazırda aparılan geniş tədqiqatların mövzusudur.
