Giriş.
Dərinin müxtəlif patologiyalarının müayinəsi çox zaman çətinliklər törədir. Bu patologiyalar nadir hallarda ilk dəfə cərrahlar tərəfindən müayinə edilir. Adətən digər ixtisas həkimləri – dermatoloqlar, ailə həkimləri, terapevtlər və s. – dəri törəmələri və ya dərinin digər xoşxassəli və ya bədxassəli patologiyalarını ilkin müayinəsini aparır.
Dərinin bədxassəli törəmələri hallarının sayı əksər dünya ölkələrində son illərdə artmaqdadır. Məsələn, ABŞ-dan verilən məlumata əsasən hər il 1.2 mln qeyri-melanoma olan dəri xərçəngi aşkar edilir. Eyni zamanda hər il 80.000 yeni melanoma halları qeydə alınmaqdadır.
Bəzi araşdırmalaradan məlumdur ki, qeyri-melanoma və melanoma şişlərinin son dövrlərdə artması insanların günəş şüasına məruz qalması ilə əlaqəlidir.
Anamnez və Fiziki müayinə.
Dəri patologiyalarının müayinəsində anamnez xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Günəş şüasına məruz qalmaya dair suallara cavab əldə etmək vacibdir. Uşaqlıqda gün şüasının təsiri nəticəsində dərinin suluxlanması xüsusi risk faktor hesab edilir.
Xəstənin ailə üzvləri və yaxın qohumlarında dəri xərçənginin olmasına dair məlumat əldə edilməlidir. Ailə üzvlərində melanomanın olması, xəstələrdə melanoma riskini 8-12 dəfə artırır. İmmun sisteminin supressiyası və ya çatışmazlığı, habelə orqan transplantasiyasının resipiyenti olması, dəri xərçənginin yaranması baxımından xəstələrdə riski artırmış olur.
Dəridə patoloji dəyişikliyin ilk dəfə nə zaman yarandığı, necə dəyişdiyi, ölçüsü, rəngi və ya patoloji ocaqların sayının dəyişməsi barədə xəstədən məlumat əldə edilməlidir. Ölçüsü, rəngi və forması dəyişməyən dəri patologiyaları adətən xoşxassəli olur. Məsələn, adi xal – piqmentasiyalı dəri törəməsidir və əsasən dəyişməz qalır. Xallar adətən ahıl yaşlarında tədricən itməyə başlayır.
Lakin, qeyri-requlyar (əyri) kənarlara malik olan və ya ölçüsü, rəngi və ya strukturu dəyişən dəri törəmələri çox şübhəli hesab edilməlidir. Bu cür şübhəli törəmələr müşahidə edildikdə, xəsətnin konstitusional simptomlarına (arıqlama, çəki itkisi, halsızlıq, tez yorulma və s.) xüsusi diqqət yetirmək gərəkdir. Belə ki, yayılmış metastatik xəstəliyi olan xəstələrdə sistem və ya fokal simptomlar və ya şikayətlər müəyyən edilə bilər. Məsələn, beyinə metastaz olmuş melanomada xəstələr baş ağrıları və görmə qabiliyyətinin dəyişməsindən şikayət edir.
Fiziki müayinə bütün dərini əhatə etməlidir. Selikli gişaların da müayinəsi aparılmalıdır. Dəri törəməsində xoralanmanın olub olmadığına diqqət yetirilməlidir, çünki törəmədə xoralanmanın olması histoloji xüsusiyyətlərdən asılı olaraq proqnoza təsir etmiş olur. Dəri törəməsinin lokalizasiyasından asılı olaraq limfanın axını boyu yerləşən limfa düyünlərinin də müayinəsi aparılmalıdır.
Stabil və dəyişməyən dəri törəmələri sadəcə monitorinq oluna bilər. Lakin, dəri törəməsində hər hansı dəyişikliklərin müəyyən edilməsi həmin törəmənin biopsiyasını tələb edir.
Biopsiya.
Şübhəli görünən bütün törəmələrin biopsiyası aparılmalıdır. Bunun üçün aşağıdakı metodlardan biri istifadə edilə bilər:
- Kiçik ölçülü törəmənin tam kəsilib çıxarılması (daha ətraflı aşağıda) və histo-patoloji müayinəyə göndərilməsi.
- o Tam çıxarılması mümkün olan törəmələr 1-4 mm normal dərini əhatə etməklə cərrahi yolla götürülməlidir. Dərialtı piy toxumasının da əhatə olunması ilə kəsilib çıxarılan törəmələrin sonrakı təhlili dərinin invaziyası səviyyəsini təyin etməyə imkan verir.
- o Törəmənin tam cərrahi çıxarılmasında elektrokoaqulyasiyadan istifadə etmək tövsiyə edilmir, çünki kauterizasiya dəri sərhədlərinin kobudcasına pozulmasına səbəb olur və patoloji müayinənin aparılmasını çətinləşdirir.
- Böyük ölçülü törəmənin üzərində kiçik kəsik aparmaqla biopsiya üçün material əldə edilir və patoloji müayinəyə göndərilir.
- Qırxmaqla aparılan biopsiya. Piqmentasiya olunmuş törəmələrin qırxmaqla biopsiyasının aparılması tövsiyə edilmir. Bu növ biopsiya əsasən səthi olur və törəmənin dərinin dərin qatlarına invaziya olub olmadığını müəyyən etməyə imkan vermir.
Biopsiyada törəmənin xoşxassəli olduğu müəyyən edilərsə, heç bir müalicəyə ehtiyac olmur. Əgər törəmə bədxassəli çıxırsa və biopsiya materialının sərhədlərində şiş hüceyrələri müəyyən edilirsə, bu zaman törəmənin təkrar daha geniş kəsilib götürülməsi tələb olunur.
Kəsib çıxarma/Rezeksiya.
Əgər biopsiyada bədxassəli şiş müəyyən edilirsə, bu zaman adekvat neqativ sərhədlər çərçivəsində törəmənin təkrar və daha geniş kəsilib çıxarılması təmin olunmalıdır. Neqativ sərhədlər müxtəlif dəri törəmələrindən asılı olaraq fərqli olur.
Böyük ölçülü törəmələrin kəsilib çıxarılmasından sonra yaranan iri dəri defektləri ya dəri transplantasiyası, ya da toxum köçürülməsi metodundan istifadə edərək bağlanıla bilər.
Dəri Kanserinin xüsusi növləri.
Bazal hüceyrə karsinoması.
Bazal hüceyrə karsinoması ağ dərili insanlarda ən geniş yayılmış dəri xərçəngidir. ABŞ-da məsələn hər 100.000 adama 146 xərçəng, Avstraliyada isə hər 100.000 nəfərə 726 bazal hüceyrə xərçəngi müəyyən edilir. Bu dəri xərçənginin metastazlaşma potensialı çox aşağıdır. Bazal hüceyrə karsinoması əsasən boyun və başda müşahidə edilir. Bəzi tədqiqatlara görə bazal hüceyrə xərçəngiin əmələ gəlməsi ultra-bənövşəyi şüalanmaya məruz qalmaqla əlaqədardır. Uşaqlıqda uzun müddət gün şüasına məruz qalma bazal hüceyrə karsinoması riskini artırır.
Bazal hüceyrə karsinoması bəzi irsi xəstəliklərlə, o cümlədən, albiniz, kseroderma piqmentoza və Qorlin sindromu ilə, əlaqədardır. Qorlin sindromu olan xəstələrdə çox saylı bazal hüceyrə karsinomaları ilə yanaşı qabırğaların, onurğanın anomaliyaları, habelə alt çənə kistaları və beyin orağının (falx cerebri) kalsifikasiyası da müşahidə edilir. Bu sindrom autosomal dominant irsiliyə malikdir.
Histoloji alt tiplər.
Bazal hüceyrə karsinoması bir neçə alt tipə bölünür. Bunlar sırasında düyünlü, kistalı, səthi, morfeaform və piqmentləşmiş törəmələr vardır. Klassik bazal hüceyrə karsinoması düyünlü törəmədir. Xüsusi kliniki əhəmiyyətə malik bazal hüceyrə karsinomasının alt tipinə - morfeaform karsinoma aiddir. Belə ki, bu tip karsinoma kliniki görünüşündən daha böyük olur və xeyli aqressiv təbbi inkişaf tarixinə malik olur.
Müalicə.
Birincili bazal hüceyrə karsinomalarının müalicəsinin əsasını cərrahi yolla kəsilib çıxarılma təşkil edir. Bu törəmələrin çıxarılması 4 mm neqativ sərhədlər çərçivəsində tövsiyə edilir. Digər metodlara kriocərrahiyyə, küretaj və kauterizasiya və Mohsun mikroqrafik cərrahiyyəti aiddir. Kriocərrahiyyə və küretajın mərkəzi üz zonalarında, habelə böyük ölçülü törəmələrdə və morfeaform bazal hüceyrə karsinomasında istifadəsi məsləhət görülmür.
Mohsun mikroqrafik cərrahiyyəsi metodunun tətbiqi zamanı törəmə hissəvi kəsiklərlə çıxarılar və hər bir kəsilmiş parça əməliyyat zamanı histoloji cəhətdən müayinə edilir və sərhədlərdə karsinoma hüceyrələrinin olub olmadığı müəyyən edilir. Bu metodun morfaform və böyük ölçülü şişlərdə tətbiqi tövsiyə edilir.
Qeyri-cərrahi metodlara şüa terapiyası, fotodinamik terapiya və 5-ftorurasil, imiquimod və ya törəmə daxilinə inyeksiya olunan interferon alfa kimi topik preparatların istifadəsi daxildir. Şüa terapiyası daha çox ahıl xəstələrdə tətbiq edilir.
Dərinin bazal hüceyrə xərçənginə görə müalicə almış xəstələr mütamadi olaraq özlərini müayinə etməli və yeni törəmələrin yaranmasını monitorinq etməli və ya şübhəli dəyişikliklərə dərhal diqqət yetirməlidir. Bazal hüceyrə karsinoması olan xəstələrdə müalicədən sonra da oxşar karsinomaların digər yerlərdə yaranması riski yüksək olur. Həmin xəstələr özlərini gün şüası və ya ultra-bənövşəyi şüalanmadan qorumalıdır.
Yastı hüceyrə karsinoması.
Epidemiologiya və xərçəng öncəsi törəmələr.
Yastı hüceyrə karsinoması qeyri-melanoma olan dəri xərçəngləri sırasında yayılmasına görə ikinci yeri tutur. Bu növ karsinoma əsasən baş və boyunda müşahidə edilir. Yastı hüceyrə karsinoması daha çox ahıl xəstələrdə aşkar edilir və uzun müddət ərzində gün şüasının təsirinin toplanmış təsiri nəticəsində yaranır.
Bazal hüceyrə karsinomasından fərqli olaraq, yastı hüceyrə karsinoması əsasən dəridə müəyyən edilən xərçəng öncəsi patoloji ocaqlarda yaranır. Bu cür xərçəng öncəsi patologiyalara aktinik keratoz aid edilir. Aktinik keratoz əsasən xroniki olaraq gün şüası nəticəsində zədələnmiş dəridə əmələ gəlir. Aktinik keratorun ölçüsü və rəngi müxtəlif ola bilər, lakin adətən qəhvəyi-qara rəngli olur. Aktinik keratozu olan xəstələrdə yastı hüceyrə karsinomasının olmadığını istisna etmək üçün biopsiyanın aparılması tələb olunur.
Aktinik keratozun müalicəsi kriocərrahiyyə, küretaj və topik preparatların istifadəsindən ibarətdir. Aktinik keratozun cərrahi yolla kəsilib çıxarılması çox nadir hallarda tələb olunur.
Aktinik keratozun invaziv karsinomaya inkişafı yolunda növbəti addımlar intraepitelial yastı hüceyrə karsinoması və karsinoma in situ-nun əmələ gəlməsidir. Bu prosesin son nəticəsi invaziv yastı hüceyrə karsinomasının əmələ gəlməsidir. İnvaziv yastı hüceyrə karsinoması həm də Boven xəstəliyi adlanır. Yastı hüceyrə karsinoması cinsiyyət orqanlarında əmələ gəldikdə, onlara Qveyrətin eritroplaziası da deyilir.
Yastı hüceyrə karsinomalarının gün şüasının düşmədiyi dəri sahələrində yaranması bəzən daxili orqanlarda olan digər bədxassəli törəmə ilə əlaqəli olur. Yastı hüceyrə karsinomasının cərrahi yolla götürülməsi ən azı 5 mm-1 sm neqativ sərhədlər çərçivəsində aparılır.
Diaqnostika.
Dərinin yastı (skvamoz) hüceyrə karsinomaları əsasən boyun və başda müşahidə edilir. Bir çox hallarda törəmə qulaq dərisində inkişaf etmiş olur. Bəzən yastı hüceyrə karsinoması xroniki iltihab prosesi zonalarında inkişaf edir. Məsələn, yanıq nəticəsində əmələ gələn çapıq və ya osteomiyelit səbəbindən yaranmış xroniki yaralarda əmələ gələn yastı hüceyrə karsinomaları Marjolin xoraları adlanır.
Yastı hüceyrə karsinoması diaqnozu qoyulduqda, dərhal diqqət həmin sahəni drenaj edən limfa axını boyu yerləşən limfa düyünlərinin müayinəsi də aparılmalıdır ki, limfa düyünlərinə metastazların olub olmadığı müəyyən edilsin. Yastı hüceyrə karsinoması adətən limfa düyünləri, ağ ciyər və qaraciyərə metastaz edir.
Müalicə.
Yastı hüceyrə karsinomasının müalicəsinin əsasını cərrahi yolla onun götürülməsi təşkil edir. Lakin, bu növ karsinomanın götürülməsində 0.5-2 sm xərçəng hüceyrələrsiz neqativ sərhədin əldə olunması tövsiyə edilir. Kiçik ölçülü törəmələrin götürülməsindən sonra dəri defektinin birincili bağlanması mümkündür. Daha böyük defektlərin bağlanması üçün dərinin transplantasiyası və ya digər sahədən toxuma köçürülməsi metodu istifadə edilə bilər.
Böyük ölçülü (>2 sm) və ya histoloji müayinədə limfatik damarlara invaziya etmiş yastı hüceyrə karsinomalarında növbətçi limfa düyünlərinin də biopsiyası aparılmalıdır. Nazik iynə biopsiyası ilə böyümüş limfa düyünlərinin biopsiyası aparılmalı və metastaz etmiş yastı hüceyrə karsinoması müyyən edildikdə aqressiv limfadenektomiya aparılmalıdır. Çox zaman çıxarılmış limfa düyünün yerinə adyuvant şüa terapiyasının verilməsi də tövsiyə edilir.
Digər terapiya növlərinə bazal hüceyrə karsinomasının müalicəsində istifadə edilən kriocərrahiyyə, küretaj və kauterizasiya, Mohsun mikroqrafik cərrahiyyəsi, şüa terapiyası, fotodinamik terapiya və topik preparatların istifadəsi aid edilir.
Dərinin yastı hüceyrə xərçənginə görə müalicə almış xəstələr mütamadi olaraq özlərini müayinə etməli və yeni törəmələrin yaranmasını monitorinq etməli və ya şübhəli dəyişikliklərə dərhal diqqət yetirməlidir. Yastı hüceyrə karsinoması olan xəstələrdə müalicədən sonra da oxşar karsinomaların digər yerlərdə yaranması riski yüksək olur. Həmin xəstələr özlərini gün şüaları və ya ultra-bənövşəyi şüalanmadan qorumalıdır.
MELANOMA.
Epidemiologiya.
Melanoma bazal hüceyrə və yastı hüceyrə karsinomalarından daha az hallarda müşahidə edilir. Lakin, melanoma dəri xərçəngləri içərisində ən ölümcülüdür. Məsələn, ABŞ-da melanoma ölümə səbəblər sırasında 6-cı yeri tutur.
Melanoma piqment ifraz edən melanositlərin bədxassəli hüceyrələrə transformasiyasından əmələ gəlir. Melanomanın inkişafında həm genetik, həm də ətraf mühit faktorlarının rolu var. Birincili dərəcəli ailə üzvlərində melanoma olan xəstələrdə melanomanın əmələ gəlməsi adi əhali ilə müqayisədə riski 8-12 dəfə çoxdur. İrsi və sporadik hallarda p16 şiş supressiya geninin somatik mutasiyası geniş müşahidə edilir. Ətraf mühit faktorlarına gəlincə isə, məlumdur ki, ultrabənövşəyi radiasiya melanositlərin tranformasiyasına təsir göstərir.
Aşağıdakı risk faktorların olması melanoma riskini 3.5 dəfə artırmış olur:
- - ailə üzvlərində melanoma
- - 20 yaşadək suluqlanma ilə müşahidə edilən 3 və daha çox gün şüası səbəbindən yanıqlar
- - sarı və ya qırmızıntı saçlar
- - aktinik keratozun mövcudluğu
- - yeniyetmə kimi ən azı 3 il dalbadal yay aylarında gün altında işləmə.
Diaqnostika.
Yuxarıda qeyd edilmiş risk faktorlara malik olan şəxslərdə melanomanın istisna edilməsi üçün mütamadi müayinələrin aparılması tövsiyə oluna bilər. Bura xəstələrin özləri tərəfindən mütamadi müayinələr və həmçinin həkim tərəfindən bütöv dəri səthinin müayinəsi daxildir.
Melanomanın erkən diaqnostikası onun müalicəsinin efektivliyini təmin edir. Dərinin piqmentasiyalı törəmələrini müayinə edərkən aşağıdakı “AKRD” qaydalardan istifadə etmək xüsusilə tövsiyə edilir:
- - Asimmetriya: melanomalar adətən asimmetrik böyümə xüsusiyyətinə malik olur.
- - Kənarların qeyri-düzgünlüyü: melanomalar kənarları adətən qeyri-düz olur.
- - Rəngin dəyişməsi: melanomaların qeyri-simmetrik böyümə xüsusiyyəti onun müxtəlif hissələrində fərqli rənglərin müşahidə edilməsinə səbəb olur (qara, açıq və tünd qəhvəyi).
- - Diametr: yuxarıda qeyd edilmiş AKR xüsusiyyətlərə malik olan və diametri >6 mm-dən böyük törəmələrin melanoma olmasına şübhə kifayə qədər yüksək olmalıdır.
Şəkil. AKRD meyarları: assimetriya, qeyri-düzgün kənarlar, rəng müxtəlifliyi və diametr.
Bəzi hallarda melanomalarda piqmentasiya olmaya da bilər. Həmçinin bəzi melanomalarda xoralanma da müşahidə edilə bilər. Bütün hallarda melanoma baxımdan şübhəli görünən istənilən dəri törəməsi biopsiya olunmalı və histo-patoloji müayinəyə göndərilməlidir. Bəzi hallarda patoloji törəmələrin xüsusi HMB-45 və S100 markerləri ilə histokimyəvi yaxması da aparıla bilər.
Histoloji alt-tiplər.
Böyümə xüsusiyyəti və anatomik lokalizasiyasından asılı olaraq melanomalar bir neçə histoloji alttipə bölünür. Bunlar arasında ən çox yayılmış alttiplərə aşağıdakılar aiddir:
- - lentiqo maligna melanoma,
- - səthi yayılan melanoma,
- - akral lentiqinos melanoma və
- - düyünlü melanoma.
Səthi yayılan melanomalar bütün melanomaların 70%-i təşkil edir. Bu törəmələr adətən ağ dərili xəstələrdə və əsasən ayaqlarda və kürəkdə müşahidə edilir.
Düyünlü melanomalar yayılmasına görə ikinci yeri tutur və təxminən 15-30% hallarda müəyyən edilir. Düyünlü melanomalar bədənin istənilə yerində əmələ gələ bilər. Düyünlü melanomalarda vertikal (şaquli) böyümə fazası daha erkən müşahidə edilir və bu səbəbdən onlar çox zaman dermisə invaziya etmiş olur.
Lentiqo maliqna melanoma isə 5% hallarda müşahidə edilir.
Akral lentiqinos melanomalar isə daha çox əllər və ayaqlarda, tez-tez dırnaq altında müəyyən edilir.
Desmoplastik melanomalar əsasən gün şüasının təsirinə məruz qalmış dəridə əmələ gəlir.
Melanomalarda proqnoz
Melanoması olan xəstələrin 5 illik sağ qalma ehtimalının proqnoz edilməsi məqsədilə iki sistem təklif edilmişdir. Klark tərəfindən təklif edilmiş ilk proqnozlaşdırma sistemi melanomanın bədxassəli melanositləri tərəfindən dərinin müvafiq qatlarının invaziyasına əsaslanır. Düzdür hazırda Klarkın təklif etdiyi sistem geniş tətbiqə malik deyil və daha çox tarixi əhəmiyyət malikdir. Belə ki, bu sistemə görə melanomalar aşağıdakı səviyyələrə ayrılır:
- - epidermislə məhdudlaşmış (səviyyə İ),
- - papillyar dermisə keçmiş (səviyyə İİ),
- - dermisin papillyar-retikulyar sərhədinədək uzanmış (səviyyə İİİ),
- - retikulyar dermisə invaziya etmiş (səviyyə İV) və
- - dərialtı piy toxumasına invaziya etmiş (səviyyə V)
Breslou tərəfindən təklif edilmiş proqnozlaşdırma modeli isə dərinin epidermal səthindən melanomanın invaziya etmiş ən dərin nöqtəsinədək olan məsafənin ölçülməsinə əsaslanır. Belə ki, <0.76 mm-dən kiçik ölçüsü olan melanomalarda 5 illik sağ qalma ehtimalı >98%, 0.76-1.49 mm ölçüsü olan melanomalarda – 87-94%, 1.50-3.99 mm ölçüsü olan melanomalarda – 66-83% və nəhayət >4 mm-dən böyük olan melanomalarda isə 5 illik sağ qalma ehtimalı <50%-dan azdır.
TNM sistemi üzrə təsnifat:
T1: <1 mm
T2: 1-2 mm
T3: 2-4 mm
T4: >4 mm
N1: 1 limfa düyününə yayılma
N2: 2-3 limfa düyününə yayılma
N3: 4 və daha çox limfa düyünlərinə metastaz
M1: uza dəri, dərialtı toxuma və ya limfa düyünlərinə metastaz
M2: ağ ciyərlərə metastaz
M3: digər daxil orqanlar və ya digər uzaq orqanlara metastaz
Melanomanın inkişaf mərhələləri.
Mərhələ 0: In-situ melanomada qeyri-normal melanositlər (xərçəng hüceyrələri) dərinin ən səthi epidermal qatında müəyyən edilir. Lakin, bu hüceyrələrin invaziyası hələ ki, müşahidə edilmir. Bu qeyri-normal hüceyrələrin sonradan daha aqressiv xərçəng hüceyrələrinə çevrilməsi və ətrafa yayılması və ya irəliləməsi müşahidə edilə bilər.
Mərhələ İ-İİ: Lokalizə olunmuş melanoması olan xəstələr çoxluq təşkil edir. Bu qrup xəstələrdə proqnoz daha çox melanomanın dərinliyinə əsaslanır (T1-T4). Melanomalarda xoralanma olduqda bu 5 illik sağ qalma ehtimalını 80%-dən 50%-dək endirir. Melanomaların erkən mərhələlərində melanositlərin mitotik fəaliyyəti proqnoz baxımından xüsusi əhəmiyyətə malikdir.
Mərhələ İİİ: Üçüncü mərhələyə aid olan melanomalarda limfa düyünlərinə metastazlar müəyyən edilir. Bu mərhələdə olan xəstələrdə sağ qalma ehtimalına təsir edən faktorlara limfa düyünlərində mikroskopik və ya makroskopik xəstəliyin olması, xoralanmanın mövcudluğu daxildir.
Mərhələ İV: Bu mərhələdə olan melanomalarda proqnoz distant (uzaq) metastazların baş verdiyi orqanlar (dəri, daxili orqanlar və s.) və LDH (laktat dehidroqenaza) səviyyəsindən asılıdır. Dəri metastazları olan və LDH səviyyəsi normal olan xəstələrdə 5 illik sağ qalma ehtimalı daha əlverişli olur.
Melanoması olan xəstələrin ilkin müayinəsi
Melanoması olan xəstələrin ilkin müayinəsi aşağıdakılardan ibarət olmalıdır:
- - detallı anamnez
- - fiziki müayinə, o cümlədən, dərinin tam müayinəsi
- - < 1.0 mm-dən az dərinliyə malik olan melanomalarda əlavə laborator və ya radioloji görüntüləməyə ehtiyac olmur.
- - Mərhələ İb (1-2 mm dərinliyə malik olan, xoralanma müşahidə edilir) və İİ aid melanomalarda döş boşluğunun bəsit rentgen filminin əldə olunması tövsiyə edilə bilər.
- - Mərhələ İİİ xəstəliyi olanlarda isə döş boşluğu, qarın və çanağın KT görüntülənməsi əldə olunmalıdır.
- - Mərhələ İV xəstəliyi olanlardan döş boşluğunun bəsit rentgenoqrafiyası və qanda LDH səviyyəsi təyin edilməli və daha sonra döş boşluğu, qarın və çanağın KT görüntülənməsi əldə olunmalıdır.
MÜALİCƏ.
Terminologiya.
Neqativ sərhədlər çərçivəsində rezeksiya dedikdə bədxassəli şişin rezeksiyası ilə yanaşı onun ətrafında olan və sağlam hesab edilən toxuma qatının da rezeksiyası başa düşülür.
İn-situ melanomanın müalicəsi
İn-situ melanomaların müalicəsi 0.5 sm neqativ sərhədlər çərçivəsində onun rezeksiyasından ibarətdir. Bu hallarda melanomanın təkrar local qayıdışı çox az hallarda baş verir. Araşdırmalar daha geniş rezeksiyanın aparılmasının əlavə faydasını təsdiq etməmişdir.
Lentiqo maliqna melanoma.
Bu in-situ melanoma növüdür və günəş şüaları ilə zədələnmiş dəri sahələrində əmələ gəlir. Onun müalicəsi aparılmadıqda, daha invaziv xəstəlik yarana bilər. Hazırda lentiqo maliqna melanomanın müalicəsi 0.5-1 sm neqativ sərhədlər çərçivəsində rezeksiyadan ibarətdir.
Mərhələ İ və İİ aid olan melanomaların cərrahi müalicəsi
Melanomanın cərrahi rezeksiyasında neqativ sərhədlərin əldə edilməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Kliniki araşdırmalardan məlumdur ki, in-situ melanomaların rezeksiyasında 0.5 sm neqativ sərhədlər kifayət edir. Lakin, dərinliyi 1 mm-dən az olan melanomalar ən azı 1 sm neqativ sərhədlər çərçivəsində rezeksiya olunmalıdır.
Eyni zamanda 1-2 mm və >2mm dərinliyə malik olan melanomalar isə ən azı 2 sm neqativ sərhədlər çərçivəsində cərrahi yolla götürülməlidir.
Növbətçi limfa düyünlərinin biopsiyası.
Melanomanın cərrahi müalicəsində növbətçi limfa düyünlərinin biopsiyası xüsusi əhəmiyyə və xəstələrin sağ qalma proqnozuna böyük təsirə malikdir. 1-4 mm və 4 mm-dən böyük olan melanomaların rezeksiyasında növbətçi limfa düyünlərinin biopsiyası xüsusilə tövsiyə olunur. Biopsiyada əldə olunmuş materialın hemotoksilin-eozinlə histoloji müayinəsində və ya HMB-45 və ya S100 markerləri ilə immunhistokimyəvi yaxmada melanoma hüceyrələrinin müəyyən edilməsi melanomanın limfa düyününə yayılmasını təsdiq etmiş olur. Həmin xəstələrdə göy boya və eyni zamanda radioaktiv kolloidlə limfossintiqrafiyanın aparılması və limfa axının xəritələşdirilməsi çox vacibdir, çünki müxtəlif törəmələrdə limfa axını fərqli ola bilər.
Qeyd etmək lazımdır ki, kliniki fiziki müayinədə və/və ya görüntüləmədə limfa düyünlərində xəstəliyin olması müəyyən edilən xəstələrdə növbətçi limfa düyünlərinin biopsiyasının aparılması tövsiyə edilmir. Eyni zamanda, müsbət limfa düyünləri olduqda belə, limfoadenektomiya olunması planlaşdırılmayan (məs., geniş yayılmış xəstəlikdə) xəstələrdə növbətçi limfa düyünlərinin biopsiyası tövsiyə edilmir.
Mərhələ İİİ aid olan melanomanın müalicəsi
Mərhələ İİİ aid olan xəstəlikdə regional limfa düyünlərinin disseksiyası tələb olunur. Bütün hallarda birincili şişlərin 1-3 sm neqativ sərhədlər çərçivəsində geniş lokal kəsilib götürülməsi tələb olunur. Bəzi hallarda əldə olunan defektin dərinin transplantasiyası ilə bağlamaq tələb oluna bilər. Tam cərrahi rezeksiya aparılmış, lakin təkrar törəmənin yaranması riski yüksək hesab edilən xəstələrdə yüksək dozada İnterferon alfa-2b ilə adyuvant terapiya aparılmalıdır. Melanomanın cərrahi rezeksiyası mümkün olmayan xəstələrdə isə ipilimumab tətbiq edilə bilər. Cərrahi rezeksiyası mümkün olmayan xəstələrdə isə BRAF V600 mutasiyası müsbət olduqda, vemurafeniblə terapiya aparıla bilər.
Mərhələ İV aid olan melanomanın müalicəsi
Geniş yayılmış və uzaq metastazlar vermiş melanomanın tam müalicəsi çox nadir hallarda mümkündür. Lakin, ipilimumabdan istifadə xəstəlikdən azad müddəti və ümumi sağ qalma müddətini artırmış olur. İnterleykin-2 preparatının istifadəsi də xəstəlikdən azad müddətin uzadılmasına təsir edə bilər, lakin ümumi sağ qalma müddətinə təsir etməmiş olur.
Desmoplastik melanomanın müalicəsi
Desmoplastik melanomalar əsasən gün şüasının təsirinə məruz qalmış dəridə əmələ gəlir və daha çox boyun və başda müşahidə edilir. Bu tip melanoma çox zaman sinirlərə invaziya etmiş olur. Desmoplastik melanomanın müalicəsi geniş lokal rezeksiyadan ibarətdir. Adyuvant şüa terapiyası da xəstəliyin həmin yerdə təkrar yaranması riskini azalda bilər. Bir çox hallarda rezeksiyadan sonra neqativ sərhədlərin əldə olunmasına şübhə olduqda, adyuvant şüa terapiyası tətbiq oluna bilər.
Yayılmış və ya inkişaf etmiş melanomanın müalicəsi
İnkişaf etmiş və ya yayılmış melanomanın müalicəsi məqsədilə bütün xəstələrdə BRAF V600E mutasiyasının olub olmadığı müəyyən edilməlidir. V600E mutasiyası olan xəstələrdə isə əlavə olaraq genotipləmə də aparılmalıdır. Inkişaf etmiş melanomanın müalicəsi üçün yüksək dozada İnterleykin-2 (İL-2) və ya ipilimumabdan istifadə tövsiyə edilir.
Metastazları olan xəstələrin müalicəsi.
Bəzi hallarda yayılmış melanoması olan xəstələrin müalicəsində loko-regional terapiya vacib rol oynaya bilər. Məhdud metastazları olan xüsusilə seçilmiş xəstələrdə metastazların cərrahi rezeksiyası (metastazektomiya) xəstələrin sağ qalma müddətini (yaşama müddətini) uzada bilər.
Melanoması olan xəstələrdə beyinə metastazlar tez-tez müşahidə edilir. Bu xəstələrin müalicəsi sistem terapiya, cərrahiyyə və/və ya şüa terapiyasından ibarət ola bilər.
Ədəbiyyat.
- Joseph RW, Sullivan RJ, Harrell R, et al. Correlation of NRAS mutations with clinical response to high-dose IL-2 in patients with advanced melanoma. J Immunother 2012; 35:66.
- Ackerman A, McDermott DF, Lawrence DP, et al. Outcomes of patients with malignant melanoma treated with immunotherapy prior to or after vemurafenib. J Clin Oncol 30; 2012 (suppl; abstr 8569).
- www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/melanoma
- http://www.cancer.org/cancer/skincancer-melanoma/detailedguide/melanoma-skin-cancer-treating-by-stage
- Upcoming strategies for the treatment of metastatic melanoma. Arch Dermatol Res. 2012 Apr;304(3):177-84. doi: 10.1007/s00403-012-1223-7. Epub 2012 Feb 17.
- Khayat D, Rixe O, Martin G, et al. Surgical margins in cutaneous melanoma (2 cm versus 5 cm for lesions measuring less than 2.1-mm thick). Cancer 2003; 97:1941.
- Gillgren P, Drzewiecki KT, Niin M, et al. 2-cm versus 4-cm surgical excision margins for primary cutaneous melanoma thicker than 2 mm: a randomised, multicentre trial. Lancet 2011; 378:1635.
- Balch CM, Urist MM, Karakousis CP, et al. Efficacy of 2-cm surgical margins for intermediate-thickness melanomas (1 to 4 mm). Results of a multi-institutional randomized surgical trial. Ann Surg 1993; 218:262.
- Karakousis CP, Balch CM, Urist MM, et al. Local recurrence in malignant melanoma: long-term results of the multiinstitutional randomized surgical trial. Ann Surg Oncol 1996; 3:446.
- Balch CM, Soong S, Ross MI, et al. Long-term results of a multi-institutional randomized trial comparing prognostic factors and surgical results for intermediate thickness melanomas (1.0 to 4.0 mm). Intergroup Melanoma Surgical Trial. Ann Surg Oncol 2000; 7:87.
