Sayta giriş  Hesab

Hepatit B: kəskin və xroniki hepatit B-nin müalicəsi prinsipləri

GİRİŞ.

Hepatit B virusu iki sirkulyar spirallı DNT tərkibli virusdur və hepadnoviruslar ailəsinə aiddir. Nukleotidlərin ardıcıllığında olan fərq əsasında HBV ənənəvi olaraq 8 genotipə (A-H) bölünmüşdür. Spesifik genotiplərin yayılması coqrafi regiondan asılıdır. Bundan əlavə HBV xəstəliyinin kliniki gedişatı və interferon terapiyasına cavabı məhz genotipdən asılıdır. Lakin, buna baxmayaraq qeyd edilməlidir ki, kliniki praktikada genotipin təyin edilməsi tələb olunmur.
HBV infeksiyası iki qrupa - kəskin və xroniki infeksiyaya bölünür. Kəskin infeksiyanın müalicəsi yardımçı terapiya ilə aparılır və hazırda hansısa spesifik terapiya mövcud deyil. Xroniki infeksiyanın müalicəsi isə daha ətraflı aşağıda təsvir edilib.
Kəskin Hepatit B infeksiyası asimptomatik, mülayim dərəcəli və ya nadir hallarda fulminant hepatitə səbəb ola bilər. HBV səbəbindən kəskin hepatit >60 yaşdan yuxarı xəstələrdə daha ağır keçir. Bir sıra inkişaf etmiş ölkələrdə kəskin hepatit B infeksiyası səbəbindən mortalite təxminən 0.5-1% arasındadır.

 

SEROLOJİ TESTLƏRİN İNTERPRETASİYASI.
Hepatit B səthi antigen (HBsAg): Bu protein HBV virusunun səthində olur. Onun yüksək miqdarda təyin edilməsi həm kəskin, həm də xroniki infeksiyada mümkündür. HBaAg-nin qanda təyini xəstənin infeksion və ya yoluxucu olduğunu göstərir. İmmun sistemin normal cavab reaksiyası kimi, insan orqanizmi normada HBsAg-nə qarşı anticismlər sekresiya edir. HBsAg həmçinin hepatit B-yə qarşı vaksinin düzəldilməsində istifadə edilir.

 

Hepatit B səthi antigenə qarşı anticismlər (anti-HBs və ya HBsAb): Anti-HBs anticismlərin təyin edilməsi xəstəlikdən sağalmanı və HBV qarşı immunitetin formalaşdığını göstərir. Hepatit B virusuna qarşı vaksinasiya almış xəstələrdə məhz anti-Hbs anticismləri müəyyən edilir.

 

Ümumi Hepatit B nüvə antigeninə qarşı anticismlər (anti-HBc): Bu anticismlər kəskin hepatit B xəstəliyinin simptomlarının başlanğıcında müəyyən edilir və həyat boyu qalır. Anti-HBc anticismlərin təyin edilməsi ya əvvəl baş vermiş, ya da hazırda davam edən HBV infeksiyasına dəlalət edir.

 

Hepatit B nüvə antigeninə qarşı İgM anticismlər (IgM anti-HBc): Hepatit B nüvə antigeninə (HBcAg) qarşı İgM anticismlərinin qanda təyini xəstənin yaxınlarda (<6 aydan az) HBV yoluxmasından xəbər verir. Bu anticismlərin təyini kəskin infeksiyanın olmasından xəbər verir.

 

Hepatit B e antigeni (HBeAg): Bu antigen HBV-nin nukleokapsid genin məhsuludur və həm kəskin, həm də xroniki HBV infeksiyalarında müəyyən edilir. Onun qanda təyini virusun aktiv replikasiyasını və xəstədə yüksək miqdarda HBV virusunun olmasından xəbər verir.

 

Hepatit B e antigeninə qarşı anticismlər (ani-HBe və ya HBeAb): Bu anticismlər immun sistemi tərəfindən kəskin infeksiya zamanı müvəqqəti olaraq və ya virusun davam edən replikasiyası və ya infeksiyanın kəskinləşməsi hallarında xroniki olaraq ifraz olunur. Xəstədə e antigendən e anticisminə spontan keçid (serokonversiya) antivirus preparatları ilə müalicə alan xroniki HBV infeksiyası olan xəstələrdə virusun miqdarının azalmasına dəlalət edir.

 

VAKSİNASİYAYA DAİR TÖVSİYƏLƏR.
Aşağıdakı əhali qrupuna aid xəstələrin hepatit B virusuna qarşı vaksinasiyası tövsiyə olunur:
  • Körpələr, doğulduqda
  • 19 yaşdan aşağı olan bütün uşaqlar (əgər əvvəl vaksinasiya olunmayıblarsa)
  • Çoxsaylı cinsi partnyorları olan şəxslər (qadın və kişilər)
  • HBsAg pozitiv olan şəxslərin cinsi partnyorları
  • Cinsi yolla keçən xəstəliklərə dair müalicə alan və ya yoxlanma üçün müraciət edən şəxslər
  • kişilərlə cinsi əlaqədə olan kişilər
  • İnyeksion narkotiklərin istifadəçiləri
  • HBsAg pozitiv olan şəxslərin ailə üvləri
  • Səhiyyə işçiləri və qan məhsulları və ya qanla kontaminasiya olunmuş möhtəviyyatla kontaktda olan şəxslər
  • Son mərhələdə olan xroniki böyrək xəstəliyi olanlar, o cümlədən, hemodializ, peritoneal dializ və evə dializ olunan xəstələr və həmçinin yaxınlarda dializə ehtiyacı yaranacaq xəstələr
  • Əqli və ya fiziki cəhətdən əlilliyi olan şəxslər üçün müəssisələrdə yaşayan xəstələr
  • HBV infeksiyasının endemik olduğu regionlara səfər edən şəxslər
  • Xroniki qaraciyər xəstəliyi olanlar
  • HİV infeksiyası olan xəstələr
  • Yaşı 19-59 arası olan diabetli xəstələr
  • HBV qarşı vaksinasiya olunmaq istəyən şəxslər (bu hallarda spesifik risk faktorun təyin edilməsinə ehtiyac yodur).

 

EPİDEMİOLOGİYA.
HBV infeksiyası hazırda qlobal ictimai səhiyyə problemidir. Son məlumatlara görə dünyada 300 milyondan çox HBV daşıyıcısı var və bunların 500.000 nəfəri hər il HBV səbəbindən inkişaf edən qaraciyər xəstəliyindən dünyasını dəyişir. HBV qarşı vaksinlərin olmasına baxmayaraq, inkişaf etmiş ölkələrin  bir sırasında (məs., ABŞ-da) son 10 il ərzində HBV-na yoluxma hallarda 2 dəfə artmışdır.

 

KİMİN YOXLANMASI GƏRƏKLİDİR.
HBV infeksiyasına yoluxma riskini artıran faktorlar aşkar edilmiş və bunun əsasında spesifik əhali qruplarının HBV-ya yoxlanması üçün tövsiyələr verilmişdir. Həmin əhali qruplarının HBV-na yoluxub yoluxmamasının təyin edilməsi üçün qanda HBsAg və anti-HBs yoxlanması tələb olunur. Qanda həmin markerlər neqativ olan xəstələrin HBV-na qarşı vaksinasiyası aparılmalıdır. Aşağıda verilmiş siyahıda göstərilən əhali qruplarında HBV-na yoluxmanın yoxlanması tövsiyə edilir:
  • kişilərlə cinsi əlaqədə olan kişilər
  • çoxsaylı cinsi partnyorları olan şəxslər
  • cəzaçəkmə müəssisələrində saxlananlar
  • inyeksiya yolu ilə narkotik maddələrdən istifadə edən şəxslər
  • ALT və AST səviyyəsi xroniki olaraq yüksək olan şəxslər
  • HCV və HİV yoluxmuş xəstələr
  • HBsAg pozitiv olan xəstələrin ailə üzvləri

 

İLKİN MÜAYİNƏ.
Xroniki HBV infeksiyası olan xəstələrin ilkin müayinəsi aşağıdakılardan ibarət olmalıdır:
  • Anamnez və fiziki müayinə. Xüsusi diqqət HCV və/və ya HİV-ə yoluxmaya səbəb ola bilən risk faktorlarının müəyyən edilməsi, spirtli içkilər və ya narkotiklərdən istifadənin təyin edilməsi, habelə ailə üzvləri arasında HBV infeksiyası və qaraciyər xəstəliyinin olub olmamasının aşkarlanmasına ayrılmalıdır.
  • Laborator testlər. qanın ümumi analizi və trombositlər, qaraciyərin biokimyəvi testləri (AST, ALT, ümumi bilirubin, qələvə fosfataza, albumin), protrombin vaxtı və HBV-nin replikasiyasını göstərən testlər (HBeAg, anti-HBe, HBV DNT). Hepatit A virusuna qarşı immunitetin olub olmamasını müəyyən etmək üçün HAV İgG anticismlərinin təyin edilməsi də nəzərdən keçirilməlidir.
  • Qaraciyər xəstəliyinin digər səbəblərinin, o cümlədən, Hepatit C, Hepatit D və hemoxromatozun istisna edilməsi üçün anti-HCV, anti-HDV, dəmir və ümumi dəmir bağlama həcmi (TİBC - total iron binding capacity) də təyin edilir.
  • Müvafiq risk faktorları olan (məs., narkotiklərin inyeksiya yolu ilə qəbul edənlər, çoxsaylı cinsi partnyorları olanlar və ya kişilərlə cinsi əlaqədə olan kişilər) xəstələrdə HİV infeksiyasının yoxlanması da nəzərdən keçirilməlidir.
  • Hepatosellulyar karsinomanın istisna edilməsi üçün diaqnostik testlər aparıla bilər.
  • Xroniki hepatiti olan xəstələrdə (məs., >6 aydan çox müddət ərzində HBsAg pozitiv olan, qanda HBV DNT >10(5) nüsxə/mL və ya >20.000 beynəlxalq vahid/mL, davamlı və ya vaxtaşırı ALT və AST səviyyələri yüksək olan xəstələr) qaraciyərin biopsiyası nəzərdən keçirilə bilər. HBV infeksiyasının müalicəsinin aparılması üçün müvafiq meyarlara cavab verməyən, lakin HBV DNT >10(4)-10(5)  nüsxə/mL (2.000-20.000 beyn.vahid/mL və qanda ALT/AST səviyyələri normal və ya az artmış xəstələrdə qaraciyər biopsiyasının aparılması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.
  • Virusun aktiv replikasiyası qeyd olunan xəstələrdə qanda ALT səviyyəsi normal olması heç də müayinədə normal və ya mülayim dərəcədə histoloji tapıntıların olmasına dəlalət etmir. Məsələn, 37 xəstə arasında aparılmış araşdırmaların birindən məlum olmuşdur ki, ALT səviyyəsi normal olan, lakin HBV DNT səviyyəsi >10.000 nüsxə/mL (təxminən >2.000 beyn.vahid/mL) olan xəstələrdə aparılmış qaraciyər biopsiyasında yüksək dərəcədə fibroz və iltihab müəyyən edilə bilər.

KİM MÜALİCƏ ALMALIDIR VƏ NECƏ.
Xroniki HBV infeksiyası olan xəstələrin müalicəsinin əsas məqsədi proqressiv xroniki qaraciyər xəstəliyinin inkişafı riskinin, digər şəxslərə virusun transmissiyası riskini və xroniki HBV infeksiyasının uzun müddətli ağırlaşmalarından olan sirroz və hepatosellulyar karsinoma riskinin azaldılmasıdır.
  • Əksər mütəxəssislər HBeAg pozitiv və ya HBeAg neqativ olan xroniki hepatiti olan xəstələrin müalicəsinin aparılmasını tövsiyə edir.
  • Həmçinin, HBV DNT >2.000 beyn.vahid/mL-dən çox olması ilə yanaşı kompensasiya mərhələsində olan sirrozlu xəstələrin də antivirus preparatları ilə müalicəsi nəzərdən keçirilməlidir (ALT-nin səviyyəsindən asılı olmayaraq).
  • Bundan əlavə, PZR ilə HBV DNT ilə təyin olunan və dekompensasiya mərhələsində olan sirrozlu xəstələrin də antivirus preparatları ilə müalicəsi nəzərdən keçirilməlidir (ALT-nin səviyyəsindən asılı olmayaraq).
Aşağıdakı meyarlara cavab verən xəstələrdə də antivirus terapiyasının aparılması tövsiyə edilir:
  • kəskin qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə,
  • sirrozun kliniki ağırlaşmaları olan xəstələrdə,
  • sirroz və ya yayılmış fibrozla yanaşı HBV DNT-nin qanda yüksək səviyyəsi olan xəstələrdə və ya
  • kimya terapiyası və ya immunsupressiya zamanı xroniki HBV infeksiyasının reaktivasiyasının profilaktikası məqsədilə.
Aşağıdakı meyarlara cavab verən xəstələrdə də antivirus terapiyasının aparılması nəzərdən keçirilə bilər:
  • immun-aktiv fazada olan, lakin yayılmış fibroz və ya sirrozu olmayan xəstələr (HBeAg pozitiv və ya HBeAg neqativ xroniki hepatiti olan xəstələr).
Aşağıdakı meyarlara cavab verən xəstələrdə də təcili antivirus terapiyasının aparılmasına ehtiyac yoxdur:
  • immun tolerantlıq fazasında olan xroniki HBV (HBV DNT səviyyəsi yüksək olan, lakin ALT səviyyəsi normal olan və ya qaraciyər biopsiyasında minimal dəyişiklikləri olan) xəstələr.
  • qeyri-aktiv daşıyıcı fazasında olan xəstələr (qanda ALT səviyyəsi normal və HBV DNT səviyyəsi təyin olunmayan və çox aşağı miqdarda olan xəstələr).
  • latent HBV infeksiyası olan xəstələr (HBV DNT təyin olunan, lakin HBsAg təyin olunmayan xəstələr).

2012-ci ildə Qaraciyərin öyrənilməsinə dair Avropa Assosiasiyası tərəfindən irəli sürülmüş təlimata əsasən aşağıdakı meyarlara cavab verən xəstələrin müalicəsi tövsiyə edilir (təlimatın tam mətni ilə buradan tanış olmaq olar (http://www.easl.eu/_clinical-practice-guideline):

  • HBV DNT səviyyəsi >2.000 beyn.vahid/mL-dən çox olan, qanda ALT səviyyəsi normadan çox olan və qaraciyər biopsiyasında ağır dəcərəli nekrozlu iltihab və/və ya ən azı orta dərəcəli fibrozu olan xəstələr.

HBeAg pozitiv olan xəstələr. Sirrozu olmamaqla yanaşı HBV DNT >20.000 beyn.vahid/mL və ALT səviyyəsi normanın yuxarı həddindən 2 dəfə yüksək olan xəstələrdə antivirus terapiyasının aparılması tövsiyə edilir. Yuxarıda qeyd olunduğu kimi, ALT-nin səviyyəsindən asılı olmayaraq kompensasiya mərhələsində olan sirroz və HBV DNT >2.000 beyn.vahid/mL olan və həmçinin dekompensasiya mərhələsində olan sirroz və PZR ilə qanda HBV DNT təyin olunan xəstələrin antivirus preparatları ilə müalicəsi nəzərdən keçirilməlidir.

Kompensasiya mərhələsində olan qaraciyər xəstəliyi ilə yanaşı HBeAg pozitiv olması yenicə təyin olunmuş xəstələrdə antivirus terapiyası 3-6 ay müddətinə ləngidilməlidir. Buna səbəb isə həmin müddət ərzində HBeAg-nin spontan serokonversiyasının baş verməsinin mümkünlüyüdür. Xroniki hepatiti olan və ALT səviyyəsi davamlı olaraq normanın yuxarı həddindən 2 dəfə yüksək olmayan xəstələrin kliniki müşahidəsi aparıla bilər. Bu xəstələrdə ALT səviyyəsi normanın yuxarı həddindən 2 dəfə yüksək olduqda isə antivirus terapiyasının başlanması nəzərdən keçirilməlidir.

Lakin, aşağıdakı meyarlara cavab verən xəstələrdə antivirus terapiyasının aparılması tövsiyə olunmalıdır:

  • xroniki hepatitin kəskinləşməsi epizodlarına baxmayaraq, HBeAg-nin qandan təmizlənməsi baş verməyən xəstələr,
  • sarılıqla (ikterus) müşahidə edilən xroniki hepatitin kəskinləşməsi epizodları,
  • aktiv və ya irəliləmiş histoloji dəyişikliklər olduqda (məs., biopsiyada orta və ya ağır dərəcəli iltihab və ya fibroz/sirroz),
  • 40 yaşdan yuxarı olan və HBeAg pozitiv olmaqla yanaşı HBV DNT səviyyəsi yüksək olan xəstələrdə.
HBV ilə əlaqəli müşahidə edilən poliarteritis nodosa hallarında da antivirus terapiyası nəzərdən keçirilə bilər.
Bütün bunlara baxmayaraq ALT səviyyəsi normal olan, lakin HBeAg pozitiv olan xəstələrdə antivirus terapiyası nəticəsində virusun supressiyası baş versə də, HBeAg-nin serokonversiyası ehtimalı aşağı olur.

HBeAg neqativ xəstələr. HBeAg neqativ olan xroniki hepatit (ALT-nin səviyyəsi normanın yuxarı həddindən 2 dəfə yüksək və HBV DNT >2.000 beyn.vahid/mL) diaqnozu təsdiqləndikdən dərhal sonra antivirus terapiyasının başlanması tövsiyə edilir. Buna səbəb isə bu qrup xəstələrdə müalicə aparılmadıqda remissiyanın davamlı olmamasıdır. HBeAg neqativ olan və HBV DNT-nin səviyyəsi >2.000 beyn.vahid/mL-dən çox olan, lakin ALT səviyyəsi normal və ya az artmış olan xroniki hepatit xəstələrindəqaraciyər biopsiyasının aparılması tələb olunur ki, antivirus terapiyasına ehtiyacın olub olmadığı təyin edilsin. HBeAg neqativ xroniki hepatit dalğavari kliniki gedişata malik olduğundan, qeyri-aktiv daşıyıcı olan xəstələrin HBeAg-neqativ xroniki hepatiti olan xəstələrdən fərqləndirilməsi məqsədilə vaxtaşırı müayinənin aparılması tövsiyə olunur.
HBeAg neqativ xəstələrdə müalicənin daha çox interferon, entekavir və tenofovirlə aparılmasına üstünlük verilir. Buna səbəb isə həmin xəstələrin daha uzun müddət müalicəsi tələb olunduğundan lamivudin və ya telbivudinə qarşı rezistentliyin formalaşması və antivirus aktivliyinin aşağı düşməsidir. Ümumiyyətlə, yuxarıda qeyd olunduğu kimi, HBeAg neqativ olan xəstələrin müalicəsi yalnız ALT səviyyəsi yüksək olduqda və/və ya qaraciyərin biopsiyasında histoloji dəyişikliklər müəyyən edildikdə tövsiyə edilir.
 

Mövcud olan müalicə metodlarının seçilməsi.
Xroniki HBV infeksiyasının müalicəsi interferon (standart və ya PEQ-intereferon), lamivudin, adefovir, dipivoksil, telbivudin, entekavir və tenofovir preparatları ilə aparıla bilər. HBV infeksiyasının müalicəsində aşağıdakı ümumi prinsip və yanaşmanın nəzərdən keçirilməsi tövsiyə edilir:

  • İnterferon. İnterferonla terapiyanın bir çox üstünlükləri (müalicə müddətinin məlumat olması, rezistentliyin yaranmaması və daha uzun davam edən müalicə effekti) ilə yanaşı bir çox xəstələr tərəfindən qəbul edilməyən yan təsirləri vardır. Bundan əlavə, interferon xəstəliyin dekompensasiyası hallarında istifadə edilə bilməz. İnterferonla terapiya əsasən iki qrup xəstələrdə xüsusilə nəzərdən keçirilməlidir - a) qaraciyər xəstəliyi kompensasiya mərhələsində olan və uzun müddətli müalicə almaq istəməyən gənc xəstələrdə və b) növbəti 2-3 il ərzində hamilə olmağı planlaşdıran xəstələrdə. Həmçinin, HBV A genotipi olan xəstələrin də interferonla müalicəsi daha cəlb edicidir.

  • Lamivudin. Lamivudin preparatının üstünlüklərinə - onun qiymətinin daha ucuz olması, onun uzun illər istifadəsi nəticəsində təhlükəsizliyinin, o cümlədən, hamiləlik zamanı, təsdiq edilməsidir. Adefovirlə müqayisədə lamivudin hepatit B virusunun daha sürətli və güclü supressiyasını təmin edir. Lakin, qeyd edilməlidir ki, entekavir, telbivudin və tenofovir virusun replikasiyasının supressiyası baxımından lamivudindən üstündür. Lamivudinin əsas çatışmazlığı ona qarşı rezistentliyin formalaşmasıdır. Son illərdə HBV-nin müalicəsində daha az rezistentlik halları ilə müşayət olunan yeni terapiyaların tətbiqi sayəsində lamivudinin rolu azalmaqdadır. Düzdür, HBV ilə yanaşı HİV infeksiyasına yoluxmuş xəstələrin müalicəsində antiretrovirus terapiyasının tərkib hissəsi kimi lamivudinin hələ də geniş istifadə edilir, lakin həmin terapiyanın tərkibində anti-HBV aktivliyə malik olan ikinci preparat, məs., tenofovir də olur.

  • Adefovir. Adefovirin əsas üstünlüyü onun lamivudinə-rezistent HBV virusuna qarşı aktivliyinin olmasıdır. Həmçinin, lamivudinlə müqayisədə adefovirə qarşı rezistentlik daha az hallarda müşahidə edilir. Lakin, adefovirin geniş istifadə edilən standart dozaları ilə müalicə alan xəstələrin 25%-də virusun replikasiyasının supressiyası çox minimal dərəcədə və ya heç əldə edilmir. Adefovirin daha yüksək dozalarda istifadəsi isə nefrotoksikliyə səbəb olur. Adefovirin geniş istifadə edilən dozası gündə 10 mq-dır və bu dozanı qəbul edən xəstələrin 3-9%-də 4-5 il aparılan müalicədən sonra kreatininin qanda qalxması müşahidə edilir. Araşdırmalar göstərir ki, adefovirin 1 il ərzində istifadə edilməsindən sonra virusun rezistentliyi qeydə alınmasa da, 5 il və daha çox müddət ərzində qəbul edilən adefovirə qarşı rezistentlik 29% ola bilir. Adefovir əsasən lamivudinə qarşı rezistentliyi olan HBV xəstələrinin müalicəsində istifadə edilir. Son zamanlar tenofovir preparatının daha geniş istifadəsi adefovirin rolunun azalmasına səbəb olub.

  • Entekavir. Entekavirin əsas üstünlüyü onun güclü antivirus aktivliyidir. Həmçinin ona qarşı rezistentlik halları daha az müşahidə edilir. Entekavir daha çox HBV infeksiyasına yoluxmuş xəstələrin birincili terapiyasında geniş tətbiq olunur. Lakin, onun lamivudinə qarşı rezistentli olan HBV infeksiyasının müalicəsində də tətbiqi mümkündür. Entekavir həm də dekompensasiya mərhələsində olan sirrozlu xəstələrin müalicəsində əhəmiyyətli rola malikdir. Entekavirə qarşı rezistentlik çox az hallarda (5 il ərzində müalicə alan xəstələrin 1%-də) müşahidə edilə bilər. Müqayisə üçün qeyd edək ki, lamivudindən 5 il istifadə zamanı rezistentlik xəstələrin 50%-də müəyyən edilə bilər. Nəzərə almaq lazımdır ki, entekavirin gəmiricilərdə istifadəsində (sıçanlarda) müxtəlif törəmələrin inkişafı müşahidə edilmişdir.

  • Telbivudin. Telbivudinin antivirus aktivliyi lamivudin və adefovirlə müqayisədə daha güclüdür. Lakin, HBV virusu ona qarşı rezistentlik inkişaf etdirdiyinə görə bu preparat HBV infeksiyasının birincili terapiyasında istifadə edilmir. Üstəgəl, telbivudin lamivudindən daha bahalıdır. Telbivudinin yan təsirlərinə nadir hallarda da olsa müşahidə edilən miopatiya və periferik neyropatiya aiddir.

  • Tenofovir. Tenofovirin antivirus aktivliyi adefovirdən daha güclüdür və bu preparat həm HBV infeksiyasının birincili terapiyasında, həm də lamivudinə, telbivudinə və ya entekavirə qarşı rezistentlik inkişaf etdirmiş HBV hallarında geniş istifadə edilir. Həmçinin, adenofovirlə müalicə nəticə vermədikdə, onun tenofovirlə əvəzlənməsi də aparıla bilər. Lakin, qeyd edilməlidir ki, adefovirə-rezistent HBV infeksiyası hallarında tenofovirin effektivliyi xeyli məhduddur. İlkin araşdırmalar göstərir ki, 5 il ərzində aparılan müalicə zamanı tenofovirə qarşı rezistentlik çox nadir hallarda inkişaf edir.

 

Böyrək çatışmazlığı. Böyrək çatışmazlığı olan və ya böyrək çatışmazlığının inkişafı riski yüksək olan xəstələrdə entekavirin istifadəsi daha məqsədə uyğun ola bilər. Entekavir böyrək funksiyasının pozulmasına səbəb olmur. Lakin digər antivirus preparatlarının istifadəsində onların dozalarının böyrək funksiyasına uyğun tənzimlənməsi (azaldılması) tələb olunur.


İnterferon terapiyasının uğursuzluğu. İnterferonla müalicəsi uğursuz olan xəstələrin müalicəsi lamivudin, adefovir, telbivudin və ya tenofovirlə aparıla bilər. Bu qrup xəstələrdə müalicənin uzun müddət ərzində aparılması tələb olunduğundan, onların müalicəsinin tenofovir və ya entekavirlə aparılmasına üstünlük verilir (daha az hallarda rezistentlik inkişaf edir).


İnfeksiyanın kəskinləşməsi. HBV infeksiyasının kəskinləşməsi əsasən ya dərmanların düzgün qəbul edilməməsi, effektivliyi az olan preparatlardan istifadə ya da dərmanlara rezistentliyin formalaşması səbəbindən baş verir. İnfeksiyanın kəskinləşməsi aşağıdakı kimi təyin edilir:

  • əvvəl qanında HBV DNT təyin edilməyən xəstədə əvvəlkindən ən azı 10 dəfə artıq miqdarda yenidən HBV DNT-nin təyin edilməsi və ya
  • əvvəlki test nəticələri ilə müqayisədə xəstədə HBV DNT miqdarının ən azı > 1Loq10 beyn.vahid/mL artması.

 

HBV infeksiyasının kəskinləşməsi halları xilasedici terapiya ilə müalicə edilməlidir. Kəskinləşmə hallarının erkən müəyyən edilməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Bunun üçün xəstələrdə infeksiyanın kəskinləşməsinin biokimyəvi əlamətlərini (ALT-nin artması) gözləmək məsləhət görülmür. Xəstələrin dövrü monitorinqi vasitəsilə HBV DNT-nin miqdarının təyin edilməsi ilə kəskinləşmənin baş verdiyini erkən müəyyən etmək mümkündür. Kəskinləşmənin baş verdiyi təsdiqləndikdə, həmin xəstədə əvvəl istifadə olunmuş preparatdan asılı olaraq digər antivirus preparatının əlavə edilməsi və ya əvvəlki preparatın yenisi ilə əvəzlənməsi tələb olunur. Məsələn, lamivudinə rezistentlik səbəbindən HBV infeksiyasının kəskinləşməsi hallarında tenofovir ya lamivudinlə aparılan terapiyaya əlavə edilə bilər, ya da lamivudin bütövlükdə tenofovirlə əvəzlənə bilər.

  • Lamivudin/Telbivudinə rezistentlik hallarında əvvəlki terapiyaya adefovirin əlavə edilməsi və ya əvvəlki terapiyanın tenofivirlə əvəzlənməsi tövsiyə edilir.
  • Adefovirə rezistentlik olduqda isə ya entekavirin, ya da tenofovirin əlavə edilməsi və ya bu preparatların biri ilə əvəzlənməsi tövsiyə edilir. Bəzi hallarda tenofovir-emtrisitabin kombinasiyası istifadə edilə bilər.
  • Entekavirə qarşı rezistentlik nadir hallarda baş verir. Bu cür hallarda tenofivirin əlavə edilməsi və ya entekavirin tenofovirlə əvəzlənməsi aparıla bilər.

Kompensasiya mərhələsində olan sirroz. Kliniki müayinə və biokimyəvi testlərin nəticələri əsasında kompensasiya mərhələsində olan sirrozlu xəstələrin müalicəsi xüsusi ethiyyatla interferonla aparıla bilər. Lakin, bu qrup xəstələrdə nukleozid/nukleotid analoqları olan antivirus preparatlarının istifadəsi daha təhlükəsizdir. Bu xəstələrdə müalicənin uzun müddət tələb olunduğunda, müalicənin entekavir və ya tenofovirlə aparılması tövsiyə edilir.


Dekompensasiya mərhələsində olan sirroz. Dekompensasiya mərhələsində olan sirrozlu xəstələrin müalicəsi lamviduin, telbivudin, entekavir və ya tenofovirlə aparıla bilər. İntereferonun bu qrup xəstələrdə istifadəsinə əksgöstəriş vardır. Bir daha təkrar edək ki, müalicənin uzun müddət aparılması tələb olunduğundan, lamivudin və ya telbivudin optimal preparatlar hesab edilmir (rezistentliyin inkişafı səbəbindən). Lakin, bu preparatlar adefovir və ya tenofovirlə kombinasiyada istifadə edilə bilər. Nefrotoksiklik və zəif antivirus effektinə görə adefovirin istifadəsi çox da tövsiyə edilmir. Bütün hallarda adefovir və ya tenofovir alan xəstələrdə böyrək funksiyası (kreatinin) 1-3 aydan bir mütamadi olaraq yoxlanmalıdır.

Bu qrup xəstələrdə entekavirin istifadəsinə üstünlük verilir. Entekavirin istifadəsində laktat asidozu müşahidə edilsə də, bunun istənilən nukleozid/nukleotid analoqoları ilə müalicə nəticəsində baş verməsi mümkündür. Dekompensasiya mərhələsində olan sirrozlu xəstələrin müalicəsi qaraciyər transplantasiyası mərkəzləri ilə əlaqələndirilmiş şəkildə aparılmalıdır.

 


HEPATİT B İNFEKSİYASININ MÜALİCƏSİNDƏ İSTİFADƏ EDİLƏN PREPARATLARIN DOZALARI.

Aşağıda hepatit B infeksiyasına qarşı istifadə edilən dərman preparatları və onların dozaları verilmişdir:


İnterferon alfa. İnterferon alfa dərialtı inyeksiya və bəzən əzələdaxili inyeksiya kimi verilir. Qeyd: MV - "milyon beynəlxalq vahid" deməkdir.

 

  • Standart intereferon.
    • Böyüklərdə: 5 MV gündə və ya 10 MU həftədə 3 dəfə
    • Uşaqlarda: 6 MV/kv.m (bədən sahəsi) həftədə 3 dəfə olmaqla maksimal doza 10 MV
    • Müalicənin müddəti: HBeAg pozitiv xroniki hepatitdə: 16-32 həftə
    • Müalicənin müddəti: HBeAg neqativ xroniki hepatitdə: 12-24 ay
  • Peq-İnterferon (polietilen qlikolla birləşdirilmiş interferon).
    • Böyüklərdə: 180 mikroG həftədə 1 dəfə
    • Uşaqlarda: istifadə edilməsinə icazə verilmir.
    • Müalicə müddəti: HBeAg pozitiv və ya neqativ xroniki HBV infeksiyası hallarında: 48 həftə

Lamivudin. Lamivudin per oral verilir.
  • Böyrək funksiyası normal olan və yanaşı HİV infeksiyası olmayan böyük yaşlı xəstələrdə: 100 mq gündə bir dəfə. Böyrək funksiyası pozulmuş xəstələrdə dozanın modifikasiyası tələb olunur.
  • HİV-lə yanaşı infeksiyası olan xəstələrdə: 150 mq gündə iki dəfə (digər antiretrovirus preparatları ilə yanaşı verilir).
  • Uşaqlarda: 3 mq/kq/günə olmaqla gündəlik maksimal doza 100 mq.

Adefovir.
  • Adefovir də per oral qəbul olunur. Onun gündəlik dozası 10 mq. Böyrək funksiyası pozulmuş xəstələrdə dozanın modifikasiyası tövsiyə edilir.

Entekavir.
  • Entekavir də per oral qəbul edilir. Böyrək funksiyası pozulmuş xəstələrdə dozanın modifikasiyası tələb olunur. Onun tövsiyə olunan dozası:
    • Lamivudinə rezistentlik olmadıqda: 0.5 mq gündə bir dəfə (16 yaşdan yuxarı xəstələrdə).
    • Lamivudinə rezistentlik olduqda isə: 1 mq gündə 1 dəfə.

Telbivudin.
  • Telbivudin də per oral qəbul edilir.
  • Tövsiyə edilən dozası 600 mq gündə bir dəfədir.

Tenofovir.
  • Dozası 300 mq gündə bir dəfədir.
  • Böyrək funksiyası pozulmuş xəstələrdə dozanın modifikasiyası tələb olunur.

MÜALİCƏNİN MÜDDƏTİ VƏ MÜALİCƏNİN HƏDƏFLƏRİ.
Per oral qəbul edilən antivirus preparatları ilə müalicənin müddəti dəqiq müəyyən edilməyib. Nukleozid/nukleotid analoqları ilə müalicə alan xəstələrin əksəriyyətində müalicənin 4-5 il davam etdirilməsi tələb oluna bilər. Bəzi xəstələrdə isə müalicənin qeyri-müəyyən müddət ərzində davam etdirilməsi tələb oluna bilər.

HBeAg pozitiv xroniki hepatit. HBeAg pozitiv xəstələrin müalicəsinin hədəfi HBeAg-nin serokonversiyasıdır yənin anti-HBe anticismlərin təyin olunmasıdır. HBeAg-nin serokonversiyası baş vermiş və qanda HBV DNT təyin olunmayan xəstələrdə müalicə serokonversiyanın təsdiq olunması vaxtdan sonra 12 ay da davam etdirilməlidir. Əksər xəstələrdə müalicənin 4-5 il aparılması tələb olunur. Müalicə dövründə, habelə terapiyanın tamamlanmasından sonra xəstələrin mütamadi monitorinqi aparılmalı (o cümlədən, HBV DNT miqdarının təyini ilə) və hepatitin kəskinləşməsi və ya qaraciyərin dekompensasiyası hallarının erkən müəyyən edilməsi təmin edilməlidir. Müalicə zamanı virusun supressiyasının baş verməsinə baxmayaraq serokonversiya baş verməyən xəstələrdə antivirus preparatları ilə müalicə davam etdirilməlidir. Bu xəstələrdə serokonversiya növbəti illər ərzində baş verə bilər.
 

HBeAg negativ xroniki hepatit. Bu qrup xəstələrin müalicəsinin hədəfləri müəyyən edilməyibdir. Qanda HBsAg-nin təyin olunmayan (iki ay fərqi ilə 2 dəfə yoxlandıqdan sonra) xəstələrdə antivirus terapiyasının dayandırılması mümkündr. Tədqiqatlara görə, HBeAg neqativ xəstələrin 5%-də HBsAg-nin itirilməsi (qan analizində təyin olunmaması) 5 ildən sonra baş verir. Buna görə HBeAg neqativ olan xəstələrin əksəriyyətində müalicənin bir neçə il aparılması tələb oluna bilər.

Kompensasiya mərhələsində olan sirroz. Bu qrup xəstələrdə müalicənin əsas məqsədi qaraciyər çatışmazlığının və hepatosellulyar karsinomanın profilaktikasıdır. Ümumiyyətlə, bu qrup xəstələrdə müalicənin ömür boyu aparılması tövsiyə olunur. Bəzi hallarda HBsAg-ni itirimiş xəstələrdə müalicənin dayandırılması nəzərdən keçirilə bilər.

Dekompensasiya mərhələsində olan sirroz. Bu qrup xəstələrin ömür boyu müalicəsi tövsiyə olunur.

 


KƏSKİN İNFEKSİYA.

Kəskin HBV infeksiyasının müalicəsi kliniki vəziyyətdən asılıdır. Kəskin HBV infeksiyasının müalicəsi əsasən dəstəkləyici/yardımçı terapiyadan ibarətdir. Lakin, bəzi xəstələrdə kəskin infeksiya zamanı proqnoz xeyli pisdir. Bu xəstələr qrupuna immun sisteminin çatışmazlığı və ya supressiyası olan, yanaşı hepatit C infeksiyası olan, qaraciyər xəstəliyi olan və ahıl yaşda olan xəstələr aid edilir.

Kəskin HBV infeksiyasının müalicəsində antivirus terapiyasının faydası dəqiq məlum deyil. Mütəxəssislərin çoxu hesab edir ki, kəskin hepatit B infeksiyası olan xəstələrin heç də hamısı antivirus terapiyası almalıdır. Buna səbəb isə ondan ibarətdir ki, kəskin hepatit B nəticəsində qaraciyər çatışmazlığı <1%-dan az hallarda, vər xroniki HBV xəstəliyinin inkişaf isə <5%-dən az hallarda baş verir.

Ümumiyyətlə, ağır kliniki gedişatı olan (məs., koaqulopatiya {INR>1.5}) və ya daha uzun müddət davam edən (məs., simptomların və ya sarılığın {bilirubin >10 mq/dL} 4 həftədən çox davam etməsi) kəskin hepatit B xəstələrinin antivirus preparatları ilə müalicəsi tövsiyə oluna bilər. Həmçinin, hepatit B infeksiyası səbəbindən kəskin qaraciyər çatışmazlığı inkişaf edən xəstələrin də antivirus terapiyası ilə müalicəsi tövsiyə edilir (infeksiyanın müalicəsi transplantasiyadan sonra təkrar infeksiyanın baş verməsi ehtimalını azaltmış olur).

Müalicənin aparılması nəzərdə tutulan kəskin Hepatit B xəstələrində lamivudin, telbivudin, tenofovir və ya entekavir monoterapiya kimi uğurla istifadə edilə bilər. Ümumiyyətlə, terapiyanın müddəti qısa olur. Adefovirin antivirus aktivliyi zəif olduğundan onun istifadəsi tövsiyə edilmir. Dörd həftə fərqi ilə aparılmış iki laborator analizdə HBsAg-nin qanda təyin olunmaması hallarında antivirus terapiyasının dayandırılması mümkündür. Kəskin hepatit və ya kəskin qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə infeksiya riskinin və qaraciyərin nekrozlu iltihabı riskinin artması səbəbindən interferonun istifadəsi tövsiyə edilmir.