GİRİŞ— Exinokokk xəstəliyi Echinococcus qurdun metasestod mərhələsi ilə infeksiyası səbəbindən əmələ gəlir. Exinokokkun 4 növü insanlarda xəstəlik törədicisidir. E.granulosus və E.multiocularis insanlarda infeksiya törədən növlər arasında ən geniş yayılmışlardı. E.granulosus infeksiyası sistli exinokokkozun törədicisidir. E.multiocularis isə alveolar exinokokkozun törədicisidir. Exinokokkun digər iki növü isə - E.vogeli və E.oligarthus - polisistli exinokokkoz törədir, lakin insanlarda az hallarda infeksiyaya səbəb olur.

 

ECHINOCOCCUS GRANULOSUS MÜALİCƏSİ. 

Əvvəllər exinokokk sistlərinin müalicəsinin yeganə yolu cərrahi müdaxili olub. Lakin, son illərdə digər müalicə metodlarının öyrənilməsi, o cümlədən, laparoskopik texnikanın təkmilləşdirilməsi, PAİR (Perkutan Aspirasiya, protoskolisidal preparatın İnyeksiyası və təkrar Re-aspirasiya) prosedurunun geniş yayılması və kimyəvi terapiyanın istifadəsi bir sıra hallarda açıq cərrahi müdaxiləni lazımsız edir. Bəzi asimptomatik sistlər, xüsusilə də, kalsifikasiya olunmuş və ölmüş hesab edilən sistlər, hər hansı spesifik terapiya olmadan monitorinq edilə bilər. Exinokokkozun servid və ya şimali növü ilə infeksiya nəticəsində əmələ gələn sistlər adətən ağırlaşmasız olur və çox yavaş böyüyür. Lakin, əksər sistlər, xüsusilə simptomatik və ya canlı hesab edilən sistlər, müalicəsiz qalmamalıdır. Qaraciyərin aktiv hidatid xəstəliyinin əksər hallarında müalicə albendazolun cərrahi müdaxilə və ya PAİR proseduru ilə kombinasiyasından ibarət olur. Müalicə üçün göstərişlər bəzən çox mürəkkəb olur və əsasən xəstənin xüsusiyyətlərinə (yaşı, yanaşı xəstəlikləri, istəyi, uzun müddətli monitorinq olunmağa razılığı və davamiyyəti), sistin xüsusiyyətlərinə (sayı, tipi, ölçüsü, lokalizasiyası, ağırlaşmaların mövcudluğu) və mövcud olan tibbi/cərrahi təcrübə və resurslara əsaslanır.

Açıq cərrahi müdaxilə — Əvvəllər cərrahi müdaxilə E.granulosus sistlərinin müalicəsində əsas metod hesab edilirdi. Lakin, hazırda açıq cərrahi müdaxilə daha çox perkutan müalicə mümkün olmadıqda istifadə edlir. Lakin, mürəkkəb sistlər olan xəstələrdə açıq cərrahi müdaxilə birinci müalicə seçimidir. Eyni zamanda, cərrahi müdaxiləyə davam gətirəcək xəstələrdə parazitlərin tam çıxarılması məqsədilə də açıq cərrahi əməliyyat istifadə edilir. İri qaraciyər sistlərinin (diametri 10 sm-dən çox olan və/və ya çoxsaylı törəmə sistləri olduqda) müalicəsi üçün də cərrahi müdaxiləyə üstünlük verilir. Həmçinin, partlama riski yuxarı olan və qaraciyərin səthində yerləşən tək sistlərin; infeksiya, kompressiya və ya obstruksiya ilə müşahidə edilən ağırlaşmış sistlərin; ağ ciyər, böyrək, sümük, beyin və ya digər orqanların sistlərin də müalicəsinin cərrahi yolla aparılmasına üstünlük verilir.

Dünya Səhiyyə Təşkilatının işçi qrupunun tövsiyələrinə görə, qaraciyər exinokokkozunun cərrahiyyəsinə aşağıdakı hallarda göstəriş olur:

• Çoxsaylı törəmə sistləri olan və inkişaf edən iri və keçid exinokokk kistalarının götürülməsində.
• Qaraciyərin səthində yerləşən və spontan və ya travma nəticəsində partlama riski olan sistlərin aradan qaldırılmasında. Perkutan müalicə mümkün olmadıqda, açıq cərrahi əməliyyat nəzərdən keçirilməlidir.
• Perkutan müalicə mümkün olmadıqda, infeksiyalaşmış sistlərin çıxarılmasında.
• Perkutan metoda alternativ kimi öd yolları ilə əlaqəsi olan sistlərin çıxarılması məqsədilə.
• Sistin ətrafında olan mühüm daxili orqanlara kompressiya və ya təzyiq olduqda.

Əks göstərişlər — DST-nın tövsiyələrinə görə, aşağıdakı hallarda cərrahi müdaxiləyə əksgöstərişlər var:

• Ümumiyyətlə, istənilən cərrahi əməliyyata əksgöstərişi olan xəstələr, məs., ümumi vəziyyəti çox ağır olan xəstələr
• Çoxsaylı sistləri olan və ya cərrahi çıxışın çox çətin olduğu lokalizasiyalarda sistləri olan xəstələr
• Tam kalsifikasiya olunmuş asimptomatik, qeyri-aktiv sistləri olan xəstələr
• Çox kiçik ölçüdə sistləri olan xəstələr

 

Cərrahi texnika — Cərrahi terapiyanın əsas məqsədləri aşağıdakılardır: (1) sistin içindəkilərinin dağılmasına imkan verməməklə onun çıxarılması, (2) sistin neytrallaşdırılması, və (3) sistin çıxarılmasından sonra qalıq boşluğun obliterasiyası, yəni bağlanması. Sistin çıxarılmasından sonra yerdə qalan boşluğun adkevat drenajı və bağlanması (obliterasiyası) çox vacib prosedurdur, çünki bunun nəticəsində həmin boşluqda qan və ya zərdabın yığılması və ya qaraciyər absesinin yaranması ehtimalı minimuma endirilir. Sistin cərrahi yolla çıxarılması onun təkrar baş verməsi ehtimalını da xeyli azaltmış olur.

Sistli exinokokkozun müalicəsi üçün müxtəlif cərrahi texnikalar təklif olunub və bütün hallarda cərrahi prosedur və yanaşmanın tətbiqi ilə bağlı qərar sistin xüsusiyyətlərindən asılı olaraq fərdi qaydada qəbul edilməlidir. Aqressiv müdaxilə daha böyük operativ risklə əlaqəli olsa da belə, təkrar sistin yaranması ehtimalını xeyli azaltmış olur. Cərrahi müdaxilə çox zaman sistin tam olaraq götürülməsindən (perisistektomiya və ya sistektomiya) ibarət olur. Alternativ olaraq, sist açıla bilər, metasestod proskolisidal preparatlarla sterilizasiya oluna bilər, sistin möhtəviyyatı çıxarıla bilər və sonda perisistik toxuma ya qismən, ya bütövlükdə çıxarıla bilər. Daha konservativ yanaşmalarla müqayisədə, sistlərin bütövlükdə və ya tam çıxarılması məqsədilə tətbiq olunan radikal cərrahi müdaxilələrin daha yaxşı uzun müddətli nəticələri olur.

Qaraciyər sistləri — Qaraciyərin sistlərində əsasən sistektomiya, total perisistektomiya və qaraciyərin qismən rezeksiyaları istifadə edilir. Digər daha konservativ (ənənəvi) prosedurlara boru ilə drenaj və boşluğun kapitonajla müalicəsi (yerdə qalan boşluğun dərin tikişlərlər bağlanması); marsupializasiya (hazırda çox az hallarda istifadə edilir), omentoplastika, introfleksiya və ya daxili drenaj aiddir. Sadalanan bu son prosedurlardan heç bir hazırda geniş istifadəyə malik deyil.

Ağ ciyər sistləri — Ağ ciyər sistlərinin müalicəsi üçün cərrahi müdaxilələrə lobektomiya, seqmentektomiya, perisistektomiya, tam endosistektomiya və kapitonaj (cərrahi yolla sist boşluğunun bağlanması) aiddir.

          

 

Protoskolisid preparatlar — Sist möhtəviyyatının ətrafa dağılmamasının qarşısını almaq üçün maksimum tədbirlər görülməlidir, o cümlədən, sistin açılmasından əvvəl onun içinə protoskolicidal (exinokokk əleyhinə) preparatların inyeksiyası aparıla bilər. Bu məqsədlə, məs., 20%-li hipertonik fizioloji məhlul sist daxilinə inyeksiya olunması və 15 dəqiqə orada saxlanması tövsiyə edilir.  Protoskolisidal (exinokokk əleyhinə) preparatlarla isladılmış tamponlarla cərrahi sahənin qorunması da tövsiyə edilir. Sklerozlu xolanqit və ya pankreatitin baş verməməsi üçün sistin öd yolları ilə əlaqəsini istisna etmək üçün əməliyyat öncəsi müayinənin aparılması vacibdir. Əgər sistin öd axarları ilə əlaqəsi varsa, protoskolisidal (exinokokk əleyhinə) preparatların istifadəsindən vaz keçmək gərəkdir ki, kimyəvi maddə səbəbindən sklerozlu xolanqitin baş verməsi riski azalmış olsun. Keçmişdə çox geniş istifadə edilən formalin məhlulunun istifadəsi, sklerozlu xolanqit törətməsi səbəbindən daha tövsiyə edilmir. Albendazol, ivermektin və prazikvantel məhlulları da sistlərin daxilinə inyeksiya üçün istifadə edilmişdir, lakin onların efektivliyi və təhlükəsizlyi hələ ki, tam bəlli deyil.

Adyuvant kimya terapiyası — Əlavə olaraq əməliyyat öncəsi və ondan sonra kimyəvi terapiyanın (adətən, albendazol və ya mebendazolla) aparılması protoskolisləri inaktivasiya etməklə və sistin daxili gərginliyini azaltmaqla onun asan çıxarılmasını təmin edir ki, bu da exinokokkozun təkrar baş verməsi riskini azaldır. Əgər əməliyyat zamanı və ya spontan olaraq (özü özünə) sistin partlması və möhtəviyyatın dağılması baş verirsə, bu zaman ikincili qidatidozun profilaktikası üçün albendazol və ya mebendazol davam etdirilməlidir. Bəzi mütəxəssislər həmçinin 7 gün ərzində prazikvantel preparatını da əlavə olaraq xəstələrə verilməsini tövsiyə edir. Əməliyyatdan əvvəl və sonra aparılan kimyəvi terapiyanın optimal müddəti dəqiq məlum deyil. Dünya Səhiyyə Təşkilatının tövsiyəsinə görə albendazol və ya mebendazolla terapiya cərrahi müdaxilədən ən azı 4 gün əvvəl başlanmalı və ən azı 1 ay (albendazolla) və ya 3 ay (mebendazolla) müddətinə davam etdirilməlidir.

Nəticə — Cərrahi müdaxilə nəticəsində sağalma 90% hallarda təmin edilir. Cərrahi müdaxilə nəticəsində mortalite (yəni olüm faizi) 0.5-4% arası olur və əsasən təkrar müdaxilələr, cərrahın təcrübəsizliyindən asılıdır. Planlı şəkildə aparılmış cərrahi müdaxilədən sonra ağırlaşmalar - morbidlik - daha az olur. Sist səbəbindən baş vermiş ağırlaşmalara yerdə qalan boşluğun infeksiyası, intraabdominal abses, anafilaktik reaksiyalar, parazitar möhtəviyyatın dağılması nəticəsində ikincili exinokokkozun yaranması, öd yollarının fistulası və sklerozlu xolanqit aiddir. Kəskin ağırlaşma səsəbindən aparılan cərrahi müdaxilələrdən sonra morbidlik yəni xəstələnmə və ya ağırlaşmalar ehtimalı daha yüksək olur.

 

Laparoskopiya — Qaraciyərin exinokokk xəstəliyinin müalicəsində son dövrlər laparoskopik müalicə metodunun populyarlığı artmaqdadır. Lakin, qeyd etmək lazımdır ki, qidatid xəstəliyinin açıq cərrahi müdaxiləsi ilə laparoskopik metodla müalicəsinin müqayisəli təhlili aparılmamışdır. Laparoskopik müalicə metodu ilə qismən və ya total perisistektomiya və omentoplastika ilə sistin drenajı aparıla bilər. Xüsusilə seçilmiş xəstələr qrupunda, məs., sistləri qaraciyərin anterior hissəsində yerləşən xəstələrdə, laparoskopik yolla aparılan müdaxilələr çox uğurlu olur, onların ağırlaşmaları çox az olur və qidatid xəstəliyinin təkrar əmələ gəlməsi az hallarda baş verir.

Laparoskopik metodun çatışmazlığı və ya əlverişsizliyi isə onunla bağlıdır ki, pnevmoperitoneum yaradıldıqda əmələ gələn yüksək intraabdominal təzyiq altında sistin partlaması və ya sist möhtəviyyatının dağılmasının profilaktikası üçün tədbirlərin görülməsi mümkünsüzdür. Laparoskopik müdaxilə nəticəsində sistin peritondaxili dağılması səbəbindən allergik reaksiyalar daha çox hallarda müşahidə edilir. Digər tərəfdən isə açıq əməliyyatla müqayisədə, laparoskopik müdaxilədən sonra xəstənin hospitalizasiya müddəti daha az olur və morbidlik (xəstələnmə) faizi az olur.

Laparoskopik müdaxilə aşağıdakı hallarda istisna edilir - dərin yerləşən intraparenximal sistlər olduqda və ya aşağı boş venaya (V.cava) yaxın yerləşən posterior sistlər olduqda və ya üç və daha çox qalın və kalsifikasiya olunmuş divarı olan sistlər olduqda.

 

PERKUTAN MÜALİCƏ METODLARI. 

Perkutan müalicə metodları aşağıdakıları bölünür: (1) rüşeym qişasının destruksiyasına istiqamətlənmiş metodlar (punksiya, aspirasiya, inyeksiya və təkrar reaspirasiya və ya PAIR) və (2) bütöv endosistin (başqa cür Modifikasiya olunmuş kateterizasiya Texnikası kimi tanınır) evakuasiyasına ünvanlanmış metodlar. Aşağı xəstələnmə faizi və asan tətbiqi səbəbindən, perkutan drenaj daha çox populyarlıq qazanmaqdadır. Lakin bunun üçün də düzgün xəstələrin seçimi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.

PAIR proseduru — Punksiya, aspirasiya, inyeksiya və təkrar reaspirasiya (PAİR) proseduru USM və ya KT görüntüləməsi altında sistin (kistanın) perkutan punksiyası, sonra xeyli həcmdə sist daxili mayenin aspirasiyası və protoskolisidal preparatın sist boşluğuna inyeksiyasından (adətən hipertonik fizioloji məhlul NaCl və ya etanol/spirt) ibarətdir. Bundan sonra 15 dəqiqə gözləmək tələb olunur və sonra sistdaxili mphtəviyyat bir daha aspirasiya olunur. Nazik iynə və kateterlərin geniş tətbiqi, görüntüləmə texnikasının inkişafı və qabərğaarası (intercostal) intrahepatik (qaraciyərdaxili) yanaşmanın tətbiqi PAİR proseduru səbəbindən anafilaktik şok riskini və ya sist möhtəviyyatının dağılması riskini minimuma endirir. PAİR son dövrlərdə bir çox vəziyyətlərdə exinokokk sistlərinin müalicəsində daha geniş və birinci istifadə edilir. PAİR prosedurunun üstünlüyü ondan ibarətdir ki, prosedur vasitəsilə həm sistin exinokokk mənşəli olduğu təsdiqlənir, həm də parazitik material aspirasiya olunaraq çıxarılır. Eyni zamanda, prosedur minimal invaziv metod hesab edilir, daha az risklidir və açıq cərrahi müdaxilə ilə müqayisədə daha ucuzdur. PAİR prosedurunun efektivliyi və təhlükəsizliyi son 20 il ərzində keçirilmiş 4.000-dən çox prosedurla sübuta yetirilib.

PAİR proseduruna göstəriş və əksgöstərişlər — PAIR proseduru daha çox qaraciyər sistləri və digər abdominal (qarındaxili) lokalizasiyalarda, o cümlədən, qarın boşluğunda, dalaqda, böyrəkdə, olan sistlərin müalicəsində istifadə edilir. Digər lokalizasiyalarda (məs., sümük və ağ ciyər) olan sistlərin müalicəsində də PAİR proseduru istifadə edilsə də, burada ağırlaşmalar və uğursuzluqlar daha çox hallarda müşahidə edilmişdir.

PAİR proseduru aşağıdakı qrup xəstələrdə tətbiq olunur:

• yüksək cərrahi riski olan xəstələrdə (məs., yanaşı ağır xəstəlikləri olan şəxslər);
• cərrahi müdaxilədən imtina edən xəstələrdə;
• hamilə xəstələrdə;
• cərrahi müdaxilədən sonra təkrar exinokokk xəstəliyinə tutulmuş pasiyentlərdə;
• tibbi yəni dərman terapiyasının uğursuz olduğu xəstələrdə.

Qız qovulcuqları ilə və ya onlarsız təmiz maye tərkibli və mürəkkəb olmayan sadə qidatid sistləri PAİR prosedurunun tətbiqinə göstəriş hesab edilir. Lakin, aşağıdakı halalrda PAİR prosedurunun tətbiqi tövsiyə edilmir:

• əlçatanlıq baxımından çox çətin yerdə yerləşən sistlərdə
• qarın boşluğuna dağılma riski yüksək olan qaraciyər səthinin sistlərində
• exogen möhtəviyyatı və ya bərk tərkibli möhtəviyyatı olan və drenajı mümkün olmayan sistlərdə
• qeyri-aktiv və ya kalsifikasiya olunmuş sistlərdə
• öd yollarına və ya periton boşluğuna partlamış (açılmış) sistlərdə
• öd axarları ilə əlaqəsi olan sistlərdə.

 

PAİR proseduru müalicə üçün seçildikdə, xəstəyə PAİR prosedurundan 4 saat əvvəl albendazol verilir və prosedurdan sonra albendazol 1 ay müddətinə davam etdirilir.

Risklər — PAİR prosedurunun risklərinə anafilaktik şok, qidatid mayenin periton boşluğuna ikincili dağılması, qanaxma, infeksiya, kimyəvi sklerozlu xolanqit və biliar fistulalar aiddir. Perkutan drenajdan sonrakı ümumi ağırlaşmalar 15-40% hallarda baş verə bilər. Anafilaktik şokun baş vermə riski 0.1-0.2% olur. Kiçik ağırlaşmalar (səpgi, hipotenziya, qaşınma, hərarət, infeksiya, fistula, öd yollarına partlama) isə 10-30% hallarda baş verə bilər. Ümumiyyətlə isə, PAİR prosedur üçün düzgün seçilmiş xəstələrdə ağırlaşmaların riski açıq cərrahi əməliyyatdan sonrakına bərabərdir. Prosedurdan sonrakı ağırlaşmaların minimuma endirilməsi və ya profilaktikası məqsədilə prosedurdan əvvəl və sonra benzimidazolla kimyəvi terapiya aparılır. Dünya Səhiyyə təşkilatının tövsiyəsinə əsasən albendazolla terapiya PAİR prosedurundan 4 saat əvvəl başlanmalı və ən azı 1 ay müddətinə (albendazolla) və ya 3 ay müddətinə (mebendazolla) prosedurdan sonra davam etdirilməlidir. Eyni zamanda, prosedurdan əvvəl ERXP-nin (endoskopik retroqra xolanqiopankreatoqrafiya) edilməsi tövsiyə edilir ki, öd yolları ilə sistin əlaqəsi istisna edilsin. Həmçinin sistin aspirasiyasından sonra kontrastın istifadəsilə sistin görüntüləməsini də əldə etmək lazımdır ki, öd yolları ilə mümkün olan əlaqə istisna edilsin.

Nəticə — Araşdırmalar PAİR prosedurunun uzun müddətli nəticələrinin çox yaxşı olduğunu göstərir. PAİR prosedurunun üstünlüyü yuxarıda qeyd edilmişdir. Əlavə olaraq, xəstənin PAİR prosedurundan sonra xəstəxanada qalma müddəti 3 gün olduqda, açıq əməliyyatdan sonra xəstə adətən 10-14 gün xəstəxana qalmış olur. Digər tərəfdən, əgər exinokokk əleyhinə preparatın sistin daxilinə inyeksiyasından sonra aspirasiya olunmuş mayedə yaşamlı exinokokk protoskolisləri aşkar edilərsə, həmin sistin təkrar aspirasiyası aparıla bilər. Beləliklə, təcrübəli əllərdə və mürəkkəb olmayan sadə sistləri olan düzgün seçilmiş xəstələrin müalicəsində PAİR proseduru birincili müalicə tədbiri kimi tətbiq edilə bilər. Dünya Səhiyyə Təşkilatının məlumatına görə exinokokkozun geniş yayıldığı ölkələrdə PAİR prosedurunun tətbiqi getdikcə daha geniş vüsət alır. Lakin, aspirasiya üçün iynə və ya kateterin istifadəsi, inyeksiya üçün protskolisidal preparatın seçimi, onun dozası və s. bu kimi texniki məqamların aydınlaşdırılması üçün davamlı araşdırmaların aparılmasına ehtiyac vardır.

 

KİMYƏVİ TERAPİYA. 

Benzimidazol preparatları (mebendazol və albendazol) exinokokkozun tibbi müalicəsində istifadə edilir. Bu preparatlar həm perkutan müalicə, həm də cərrahi müdaxilə ilə yanaşı da çox zaman tətbiq edilir. Benzimidazollar tubulinin mikrotubullara birləşməsi prosesini dayandırır və nəticədə qidatid parazitinin divarından şəkərin absorbsiyasına maneə olur. Nəticədə isə parazitin orqanizmində qlikogenin tükənməsi, və metasestodun qerminal qatında endoplazmik retikulumun və mitoxondriaların deqenerasiyası baş verir. Hüceyrələrdə lizosomların sayı artır və hüceyrə ölümü baş verir.

Dünya Səhiyyə Təşkilatı aşağıdakı qrup xəstələrdə tibbi dərman terapiyasının aparılmasını tövsiyə edir:

• Cərrahi müdaxiləyə tab gətirə bilməyəcək və ya cərrahi yolla müalicəsi mümkünsüz hesab edilən xəstələrdə
• İki və daha çox orqanda çoxsaylı sistləri olan xəstələrdə
• Çoxsaylı kiçik qaraciyər sistləri və ya qaraciyərin parenximasının dərinliyində yerləşən sistləri olan xəstələrdə
• Periton sistləri olan xəstələrdə
• Yarımçıq cərrahi müdaxilə almış və ya təkrar sisti olan xəstələrdə
• Sistlərin spontan və ya aspirasiyadan sonra partlaması nəticəsində sist möhtəviyyatının dağılması səbəbindən ikincili exinokokk infeksiyasının qarşısının alınması məqsədilə

Yuxarıda qeyd olunduğu kimi, kimyəvi terapiya çox zaman cərrahi və ya PAİR proseduru ilə yanaşı istifadə edilir. Bir və ya üç ay müddətinə kimyəvi terapiyanın aparılması nəticəsində protoskolekslərin və sistin ümumi yaşamlığı xeyli azalmış olur. Benzimidazol preparatları bütün yaşlarda istifadə edilə bilər, lakin 6 yaşdan aşağı olan uşaqlarda bu dərmanların tətbiqinə dair təcrübə azdır.

Mebendazol — Mebendazol klinikada tətbiq edilmiş ilk benzimidazol preparatıdır. Bu preparatın per oral qəbulu zamanı cəmisi 10% miqdarı qana sovrulur. Adətən mebendazol günə 40-50 mq/kq dozada (yeməkdən sonra 3 bölünmüş dozalarda) verilir. Maksimal gündəlik dozası 6 qm ola bilər. Mebendazol adətən 3-6 ay müddətinə verilir.

Albendazol — Çoxsaylı araşdırmalar göstərir ki, albendazol mebendazoldan daha üstündür və efektivdir. Bunun səbəbi guman ki, albendazolun qanda miqdarının və sistdaxili mayedə konsentrasiyasının çox olması ilə əlaqədardır. Qaraciyərdə metabolizm olunduqdan sonra əmələ gələn albendazol sulfoksid də parazitə qarşı təsirə malikdir. Adətən albendazol günə 10-15 mq/kq dozada (gün ərzində iki bölünmüş eyni dozalarda) qəbul edilir və gündəlik dozası adətən 800 mq olur. Albendazolun qana mədə-bağırsaq sistemindən sovrulması onun yağlı yeməklə birgə qəbulu ilə sürətlənmiş olur. Albendazolla terapiya 3-6 ay müddətinə aparılır. Əvvəllər albendazolla terapiya iki 4 həftəlik kurslarla aparılır və kurslar arasında 2 həftəlik interval da verilirdi. Lakin, son dövrlər aparılan tədqiqatlar göstərmişdir ki, davamlı şəkildə (fasiləsiz) albendazolun uzun müddət qəbulu kənar efektlərin əmələ gəlməsi riskini artırmır və əksinə bu cür yanaşma efektivliyi artırmış olur.

Benzimidazol preparatları — Benzimidazollar adətən xəstələr tərəfindən yaxşı qəbul edilir. Lakin, həm mebendazol, həm də albendazol 1-5% xəstələrdə geriyə dönən hepatotoksiklə əlaqələndirilmişdir. Həmçinin bu preparatları qəbul edən xəstələrdə geriyə dönən leykopeniya, saçların tökülməsi və trombositopeniya yarana bilər. Baş gicəllənməsi, ürək bulanması, qusma, baş ağrıları və səpgilər də bəzi xəstələr tərəfindən qeyd edilib. Bu preparatların sümük iliyinin supressiyası və ya əhəmiyyətli dərəcədə qaraciyər xəstəliyi olan pasiyentlərdə istifadəsi tövsiyə edilmir. Hər iki dərmanın hamiləlik dövründə istifadəsinə (xüsusilə də, ilk trimestrdə) əks göstəriş vardır. Bu preparatların qəbulu zamanda leykositlərin sayı ilk 3 ay ərzində hər 2 həftədən bir monitorinq edilməli, sonra isə ayda bir dəfə yoxlanılmalıdır.

Nəticələr — Albendazol və mebendazolun efektifliyi bir çox kliniki tədqiqatlarda araşdırılmışdır. Məlum olmuşdur ki, mebendazolun qəbulu 50-60% xəstələrdə radioloji görüntüləmə baxımından yaxşılaşmaya səbəb olur. Albendazolun qəbulu isə 75-85% xəstələrdə radioloji görüntünün yaxşılaşması ilə nəticələnir. Albendazol həm də mebendazolla müqayisədə daha qısa müddət ərzində qəbul edilə bilər və buna baxmayaraq efektivliyini saxlamış olur. Albendazolun tətbiqi ilə bağlı ümumi təcrübə onu göstərir ki, 30% xəstələrdə sistlər tamamilə yox olur, 30-50% xəstələrdə onların ölçüsü kiçilir və təxminən 20-40% xəstələrdə isə sistlərin ölçüsü dəyişməmiş qalır.

Ümumiyyətlə, benzimidazol preparatlarının efektivliyi daha çox məhz qaraciyər, ağ ciyər və periton sistlərində müəyyən edilib. Digər orqanlarda olan sistlərin müalicəsində kimyəvi terapiyanın efektivliyi dəqiq məlum deyil.

• Ağ ciyər sistləri: Ağ ciyər sistlərinin müalicəsində kimyəvi terapiyanın efektivliyi adətən qaraciyər sistlərinin müalicəsi ilə müqayisədə azdır. Çox böyük ağ ciyər sistlərində əməliyyatdan əvvəl albendazolun istifadəsi bir çox hallarda tövsiyə edilmir. Ümumiyyətlə, ağ ciyər sistlərinin cərrahi müdaxilə ilə çıxarılması əksər hallarda tələb olunur.
• Sümük sistləri: Sümüklərin exinokokk sistləri, demək olar ki, exinokokkoz xəstəliyinin ən ağır formasından biridir və adətən müalicə üçün sümüyün radikal rezeksiyası tələb olunur. Sümük sistlərinin müalicəsində albendazol və ya mebendazolun efektinin öyrənilməsi ilə bağlı aparılmış bir tədqiqat göstərmişdir ki, sümük sistləri kimyəvi terapiyaya çox pis cavab verir.
• Digər orqanlar: Beyində olan sistlər dərman preparatlarına yaxşı cavab vermiş olur. Lakin, cərrahi müdaxilə adətən daha optimal müalicə metodu hesab edilir. Ürəkdə olan sistlərin cərrahi müdaxilə yolu çıxarılması tələb olunur.

Digər dərmanlar — Prazikvantel - izokinolon preparatıdır və exinokokk sistlərinin müalicəsində istifadə edilib. Tədqiqatlar prazikvantelin in vitro-da protoskolisidal fəallığa malik olduğunu, habelə albendazoldan daha effektiv olduğunu göstərmişdir. Prazikvantel (gündə 25 mq/kq per oral) həm təklikdə, həm də albendazolla kombinasiyada istifadə edlib. Hətta həftədə bir dəfə 40 mq/kq dozada prazikvantel albendazolla birgə istifadə edilib. Prazikvantel albendazol sulfoksidin qanda konsentrasiyasını 4 dəfə artırmış olur. Adətən prazikvantel xəstələr tərəfindən yaxşı qəbul edilir, lakin bəzən baş ağrıları, abdominal diskomfort və ya ürək bulanması baş verə bilər. Bəzi tədqiqatlara əsasən tövsiyə edilib ki, tibbi terapiya məqsədilə, habelə sistin partlaması və möhtəviyyatın dağılmasından sonra profilaktik olaraq, albendazolun prazikvantellə kombinasiyası tək albendazolla müqayisədə daha üstün və effektiv hesab edilir.

Müşahidə et və gözlə — Bir sıra xəstədə qeyri-aktiv və ya deqenerasiya olmuş sistlər olduqda, onların müalicəsiz müşahidəsi aparıla bilər.

E. granulosus müalicəsində müxtəlif metodların müqayisəsi — Sistli exinokokkozun müalicəsində müxtəlif müalicə metodlarının bir başa müqayisəsini aparan tədqiqatlar çox azdır.

Bir çox mütəxəssislər exinokokkozun müalicəsi məqsədilə cərrahi müdaxilə ilə albendazolun kombinasiyasının ən üstün və effektiv olduğunu hesab edir. Təcrübəli əllərdə və xüsusilə seçilmiş xəstələrdə sistin açıq əməliyyat yolu ilə deyil, perkutan müdaxilə ilə müalicəsi daha məqsədə uyğun hesab edilə bilər. Sadə maye ilə dolu olan mürəkkəb olmayan qaraciyər sistlərinin PAİR üsulu ilə müalicəsi kliniki cəhətdən daha effektiv hesab edilir və onun nəticəsində daha az sayda böyük və kiçik ağırlaşmalar, mortalite (ölüm halları) müşahidə edilir və xəstələrin hispitalizasiya müddəti də az olur.

Kimyəvi terapiya isə cərrahi müdaxiləyə tab gətirə bilməyəcək və ya ondan imtina edən xəstələrdə, bir neçə orqanın çoxsaylı sistləri zamanı, qaraciyərin çoxsaylı kiçik ölçülü sistləri və ya qaraciyər parenximasının çox dərinliyində yerləşən sistləri, habelə ikincili və ya təkrar qidatidozun profilaktikası və müalicəsi, periton sistlərinin müalicəsində istifadə edilir. Həmçinin, kimyəvi terapiya cərrahi və ya perkutan müdaxilə ilə kombinasiyada daha geniş tətbiq edilir.

Terapiyanın nəticəsinin monitorinqi — Hər hansı müalicə metodunun uğurlu olub olmamasını qiymətləndirmək bəzən çətin olur, çünki xəstəliyin təbbi gedişatı fərqli olur. Sistlər bəzən ilə 1-50 mm (0.1-5 sm) böyüyə bilər, dəyişmədən illərlə qala bilər, spontan partlaya və ya kollaps ola bilər və ya hətta tam yoxa çıxa bilər.

Xəstənin davamlı monitorinqi baxımından optimal metodun seçimi fərdi qaydada təyin edilməlidir. Adətən, xəstəliyin inkişafını monitorinq etmək üçün xəstəliyin tapıntılar tam stabil olanadək hər 3-6 aydan bir, sonra isə ildə 1 dəfə diaqnostik görüntüləmə aparılmalıdır.

USM — Terapiyaya cavabın olub olmadığı qiymətləndirmək üçün radioloji görüntüləmə etibarlı mənbə hesab edilə bilməz. Lakin, USM-də müəyyən edilən aşağıdakı dəyişikliklər terapiyanın effektiv olmasına dəlalət edə bilər:

• Sistin (kistanın) ölçüləri və həcminin azalması
• Endosistin perisistdən separasiyası (bölünməsi) və tam ayrılması və ya bölünmüş divar görüntüsü verən membranların kollapsı (su zanbağı əlaməti)
• Qız qovcuqlarının sayının və ya ölçülərinin azalması və/və ya çox veziküllü (qabarcıqlı) olan sistlərdə veziküllərin (qabarcıqların) partlaması
• Sistin daxilində mayenin azalması və əksinə bərk komponentin artması. Bu zaman sistdaxili exolar müəyyən edilir (heterogen exo xüsusiyyətləri) və sonra exogen materiallar sistin boşluğunun tam obliterasiyası və ya bağlanması müşahidə edilir.
• Sist divarının qeyri-düzgün olması və qalınlaşması
• Sistin tam yox olması.

Sistin residivi USM-də aşağıdakı əlamətlərə əsasən müəyyən oluna bilər: yeni sistlərin inkişafı, sistin həcminin artması, ayrılan membranın yoxa çıxması. KT və ya MRT-də deqenerasiya olunan sistlər sıx halo ilə əhatə olunmuş olur.

Serologiya — Xəstəliyin inkişafı və ya müalicənin effektinin monitorinqi məqsədilə həmçinin seroloji testlərin də faydası araşdırılıb. Adətən uğurlu cərrahi müdaxilədən sonra titrlər 1-2 ildən sonra aşağı düşür. Lakin, əgər tərkar sist, residiv və ya ikincili sistlər inkişaf edərsə, bu zaman titrlə yenidən qalxmış olur. Xüsusi İqE anticimslərin titrləri, İgG4 anticismlər və arc5-əsaslı testlərin daha həssas olduğu müəyyən edilmişdir. Lakin, nəzərə almaq lazımdır ki, bir çox hallarda hətta uğurlu cərrahi müalicədən sonra anticismlərin titrləri xeyli müddət aşağı düşməyə də bilər. Ümumiyyətlə, heç bir seroloji test hazırda xəstəliyin inkişafını monitorinq etməyə imkan vermir.

 

ECHINOCOCCUS MULTILOCULARIS-in MÜALİCƏSİ. 

Alveolar exinokokkozun müalicəsi bu xəstəliyin sistli forması ilə müqayisədə daha az effektiv olur. Buna səbəblərdən bir ağ ciyər exinokokkozunun daha gec diaqnostikasıdır. Xəstələrin bir qismi diaqnoz qoyulduqda artıq cərrahi yolla müalicəsi mümkün olmayan ağ ciyər exinokokkozuna malik olur. Buna görə də, qidatid xəstəliyi baxımından yüksək riski olan əhalinin profilaktik olaraq müayinəsi, bu xəstələrdə proqnozu xeyli yaxşılaşdıra bilər.

Cərrahi müdaxilə — Cərrahi yolla çıxarılması mümkün olan hallarda, alveolar exinokokkozun tam şəkildə radikal cərrahi rezeksiyası seçim əməliyyatıdır. Cərrahi müdaxilədən sonra kimyəvi terapiyanın tətbiqi isə mütləqdir. Ağ ciyər exinokokkozunun cərrahi rezensiyası aşağıdakılardan asılı ola bilər:

• Patologiyanın yerləşdiyi sahə və distant (uzaq) metastazların olub olmadığından
• Xəstənin ümumi vəziyyəti
• Mövcud olan cərrahi təcrübə

 

Mümkün olduqda, cərrahi müdaxilə exinokokkun yerləşdiyi sahənin geniş rezeksiyasından ibarət olmalıdır. Cərrahi müdaxilənin mümkün olmadığı hallarında, paliativ cərrahi əməliyyatın faydası və rolu əhəmiyyətli olmur. Düzdür, bəzi hallarda paliativ məqsədlə patoloji toxumanın rezeksiyası parazitin həcmini azaltmağa imkan verir və bunun əsasında kimyəvi terapiyanın daha effektiv olması şansını artırmış olur. Hətta geniş radikal rezeksiyadan sonra kimyəvi terapiya Dünya Səhiyyə Təşkilatının tövsiyələrinə əsasən ən azı 2 il müddətində aparılmalıdır. Və xəstələr ən azı 10 il müddətində təkrar xəstəlik və ya residivlə bağlı monitorinq altında olmalıdır.

Cərrahi əməliyyatın mümkünsüzlüyü halları — Rezeksiyası mümkünsüz olan və ya qismən rezeksiya olunmuş xəstələrdə, kimyəvi terapiya uzun müddət ərzində aparılmalıdır.

Benzimidazol preparatları — Alveolar exinokokkozun müalicəsində albendazolla mebendazolun müqayisəsi aparılmamışdır. Lakin, hazırda məhz albendazol (gündə ümumi 10-15 kq/mq dozada; adətən gündə 800 mq dozada yağlı yeməklə qəbul olunur) alveolar exinokokkozun müalicəsi üçün tövsiyə olunan dərmandır. Parazitostatik olmasına baxmayaraq, çoxsaylı araşdırmalar benzimidazol preparatlarının istifadəsi nəticəsində xəstələrin yaşam müddətini və yaşam keyfiyyətini artırmış olur. Kimyəvi terapiya nəticəsində 15 il müddətində yaşam faizi 53-80% olmuşdursa, müalicəsiz xəstələrin 100% 15 il ərzində ölür.

Bir çox hallarda kimyəvi terapiya 10 il və daha çox müddətə təyin edilir. Müalicə müddətində isə toksik səviyyə baş vermədiyi üçün qanda bu preparatın səviyyəsini monitorinq etmək tələb olunur.

Digər yanaşmalar — Praziqvantel də alveolar exinokokkozun müalicəsində istifadə edilib. İlkin araşdırmalara görə nitazoksanid preparatı E.multiokularis metasestodlarına qarşı parazitisidal effektə malikdir. Benzimidazol preparatlarını qəbul edə bilməyən xəstələrdə, bəzi hallarda ən son vasitə kimi amfoteresin (0.5 mq/kq dozada həftədə 3 dəfə) və liposomal amfoteresin B preparatları tətbiq edilib.

 

PROFİLATİKA — Sistli exinokokkozun profilaktikası sadəcə itlərlə kontaktdan vaz keçməklə təmin oluna bilər. Eyni zamanda, meyvə və tərəvəzin yaxşı yuyulması da infeksiyanın keçməsinin qarşısını ala bilər. İtlərə profilaktik olaraq prazikvantelin verilməsi insanlarda exinokokkoz hallarının azalması ilə nəticələnmişdir və bu metod bir çox inkişaf etmiş ölkələrdə uğurla tətbiq edilir.

EG95 adlı E.granulosus-a qarşı vaksin də heyvanlarda təcrübədən keçirilmiş və təxminən 95% hallarda qoyunlarda, iri və buynuzlu malqaradan və keçilərdə immuniteti təmin edir. Ola bilsin ki, gələcəkdə bu cür vaksinlər insanlarda da istifadə olunacaqdır.

Alveolar exinokokkozun profilaktikası məqsədilə tülkülər və digər canavar növünə aid heyvanlarla kontaktdan daşınmaq gərəkdir. Bəzi məlumatlara görə pişiklər də infeksiyanın daşıyıcısı ola bilər. Lakin bu öz təsdiqini tapmamışdır. Ev heyvanlarına profilaktik prazikvantelin verilməsi infeksiya hallarını xeyli azaltmışdır. E.multiocularis-ə qarşı hələ ki, vaksin hazırlanmamışdır.