Boru torakostomiyası - plevral boşluğa drenaj borusunun yerləşdirilməsi

Döş qəfəsinə (plevral boşluğa) drenaj borunun yerləşdirilməsi plevral boşluqda mövcud olan patoloji hava və ya mayenin çıxarılması məqsədilə həyata keçirilən invaziv prosedurdu.

Döş qəfəsinə (plevral boşluğa) drenajın yerləşdirilməsinə göstərişlər aşağıdakı kimidir:

• pnevmotoraks
  • təkrarlanan, qapalı, açıq, qapaqlı
  • mexaniki süni tənəffüs sisteminə qoşulmuş xəstələrdə pnevmotoraks
  • >50 yaşdan yuxarı olan xəstələrdə iri həcmli spontan pnevmotoraks
• bədxassəli plevra daxili maye
• travamtoloji hemopnevmotoraks
• empiyema (və ya plevral boşluqda irinin yığılması) və ya pyotoraks (plevral boşluqda böyük həcmdə irinin toplanması,
• cərrahi müdaxilələrdən sonrakı vəziyyətlər, məsələn:
  • torakotomiyadan sonra
  • ezofaqektomiyadan sonra
  • ürək cərrahiyyəsindən sonra.

 

Pnevmotoraks plevranın tamlığının bu və ya digər səbəblərdən pozulması nəticəsində plevra boşluğuna havanın toplanması. Pnevmotoraks spontan, yəni öz-özünə və travmalar nəticəsində, bu və digər tibbi müdaxilələr: mərkəzi venoz kateteri qoyularkən, regional anesteziya (bazu kələfinin blokadası) aparılarkən yatrogen yolla meydana çıxa bilər.

• Qapaqlı: Pnevmotoraksın ağırlığına görə ən yüngül forması sayılır, bu zaman bu və digər səbəbdən plevra boşluğuna hava dolmuş olur və stabil olaraq qalır və ətrafla heç bir əlaqəsi olmur. Bəzən müdaxiləyə ehtiyac olmadan hava sovrularaq ağciyərin büzülmüş hissəsi ya atelektazlar öz-özünə açılmış olur. 
• Açıq: Açıq pnevmotoraks zamanı plevra boşluğu xarici mühitlə əlaqədə olur. Buna görədə plevra daxilində atmosfer təzyiqinə müvafiq müsbət təzyiq olur, nəticədə ağciyər büzülmüş olur və tənəfüsdə iştirak etmir və onda qazlar mübadiləsi getmir. Normada plevra daxilində təzyiq mənfidir. 
• Qapaqlı: Qapaqcıqlı ya ventil pnevmotoraks zədə qapısından havanın bir istiqamıtdı buraxılmasına səbəb olan qapaqcıq strukturlarının əmələ gəlməsi ilə meydana çıxmış olur. Bu zaman plevra boşluğuna daxil olan hava ventil nəticəsində geriyə xaric ola bilmir. Nəticə etibarilə hər tənəffüs aktı zamanı daxil olan havanın təsirindən plevradaxili təzyiq get-gedə artaraq plevrapilmonal şoka səbəb olur. Ventil ya qapaqcıqlı pnevmotoraks ən aır forma sayılır. Bu zaman təzyiq nəticəsində divararalığı üzvlərinin xüsusən magistral damarların yerini dəyişməsi onlarda funksiya pozğunluqlarına səbəb olur.

 

Terminologiya: Döş qəfəsinə (plevral boşluğa) drenajın yerləşdirilməsi həmçinin boru torakostomiyası və plevral boşluğun torakostomiyası da adlandırılır.

 

Torakostomiya proseduru

Torakostomiyadan əvvəl bir sıra məqamlara diqqət yetirilməlidir. Xüsusilə, torakostomiyanın ediləcəyi xəstədə qanaxma riski nəzərdən keçirilməli, tələb olunursa mövcud olan koaqulopatiya və ya trombositlərin disfunksiyası torakostomiyadan əvvəl korreksiya edilməlidir. Düzdür, koaqulopatiya və ya trombositlərin disfunksiyası riski olmayan xəstələrdə trombositlərin sayı və PT (protrombin vaxtı) ölçülməsi məqsədə müvafiq deyil. Planlı şəkildə torakostomiya proseduru nəzərdə tutulursa, prosedurdan əvvəl Varfarin (kumadin) dayandırılmalı və varfarinin təsiri təhlükəsiz səviyyəyə endikdən sonra keçirilməlidir.

Prosedura başlamazdan əvvəl onun detalları və verəcəyi töhvə, habelə riskləri xəstəyə anlatılmalı və xəstədən prosedurun keçirilməsinə yazılı razılıq əldə edilməlidir. Torakostomiya üçün bir çox xəstəxanalarda hazır dəstlər vardır. Bütün hallarda aşağıdakı avadanlıq prosedurdan əvvəl əlçatan olmalıdır: 

• dəri üçün antiseptik məhlul (məs., povidon yod məhlulu və ya spirtli xlorheksidin)
• steril əlcəklər, steril cərrahi xalat və
• müxtəlif diametirli şpris və iynələr
• skalpel
• disseksiya üçün küt alət (məsələn, sıxıcılar)
• tikiş üçün material (məs., #1 ipək)
• yerli anestetik (1-2% lidokain)
• döş qəfəsi üçün boru (torakostomiya borusu)
• birləşdirici borular
• qapalı drenaj aparatı

 

 

Şəkil. Lateral edge of pectoralis major - Böyük döş əzələsi, Base of axilla - Qoltuqaltının əsası, Lateral edge of Latissimus dorsi - Belin ən enli əzələsi, 5th intercostal space - 5-ci qabırğaarası sahə. 

 

Prosedurdan əvvəl xəstəyə benzodiazepin və ya opioid analqetik verilə bilər ki, xəstənin narahatçılığının azaldılmasına nail olunsun. Bu məqsədlə İV midazolam (versed) 1-5 mq prosedurdan əvvəl və ya əzələdaxili opioid analqetin prosedurdan 1 saat əvvəl verilə bilər.

Prosedur üçün xəstə horizontal olaraq beli üstə yatağa uzandırılır, bədəni torakostomiyanın yerləşdiriləcəyi tərəfdən əks tərəfə bir qədər çevrilir və torakostomiya tərəfində xəstənin qolu onun başının arxasında yerləşdirilir ki, qoltuqaltı sahə tam görüntülənsin. 

Torakostomiya adətən orta-qoltuqaltı (mid-axillary) xətt boyu (“təhlükəsiz üçbucaq‘ sayılan sahədə) yerləşdirilir. “Təhlükəsiz üçbucağın” sərhədləri aşağıdakı kimidir: 

• ön hissəsi M.Latissimus dorsi
• lateral sərhədi M.Pectoralis major
• təpəsi qoltuğun altı
• əsası isə döşün giləsindən keçən vizual xətt.

 

Şəkil. Bora torakostomiyasının yerinin (təhlükəsiz sahə) müəyyənləşdirilməsi.

 

Prosedurun yerləşdirilməsi zamanı döş qəfəsinin rentqenoloji görüntüləməsi üçün rentqen aparının əlçatan olması mütləqdir. Buna istisna yalnız istisna hallarda qapaqlı pnevmotoraks və ya təcili-təxirəsalınmaz hadisə zamanı edilə bilər. Lakin, xəstənin müvafiq müalicə mərkəzinə çatdırılmasında döş qəfəsinin rentqeni mütləq şəkildə edilməlidir.

Torakostomiya zamanı aseptik texnika tətbiq edilməlidir ki, empiyema və digər infeksion ağırlaşmaların qarşısı alınsın. Həmçinin, travma nəticəsində torakostomiyanın qoyulması tələb olunursa, xəstəyə profilaktik antibiotikin verilməsi məqsədə uyğun sayılır.

Torakostomiya üçün kiçik diametrli - 8-14 Frenç və iri diametrli >24 Frenç - borular istifadə edilə bilər. Qeyd etmək lazımdır ki, kiçik diametrli borular daha az ağrılı və kosmetik cəhətdən cəlb edicidir. Lakin, iri həcmli hemo-, pyo-, bədxassəli (maliqnant) eksudat və hidrotoraks üçün iri diametrli borunun yerləşdirilməsli tövsiyyə edilir.

 

Şəkil. Torakostomiya boruları müxtəlif diametrdə olur.

 

Kiçik diametrli torakostomiya borusu Seldinqer üsulu ilə disseksiya tələb olunmadan da qoyula bilər. Bu məqsədlə ilk öncə iri diametrli iynə plevral boşluğa daxil edilir və boşluqda olduğu təsdiqləndikdən sonra Seldinqer üsuli ilə həmin yer daha iri diametrli boru (dilatasiya üçün dilatator istifadə edilir) ilə genişləndirilir və sonradan torakostomiya borusu plevral boşluğa daxil edilir.

İri həcmli borunun yerləşdirilməsi məqsədilə, ilk öncə, “təhlükəsizlik üçbücağında” orta qoltuqaltı xətt boyu qabırğanın üstündən (superior) qabırğaya paralel olaraq torakostomiya borusunun diametri qədər skalpellə kəsik edilir. Borunun yerləşdirilməsindən əvvəl küt alətlə (sıxıcı və ya dissektor ilə) disseksiya aparılır, əzələ lifləri biri-birilərindən ayılır. Sonradan yaradılmış  torakostomiya yolu barmaqla bir daha təftiş edilir və heç bir orqan qeyd alınmadıqda, torakostomiya borusu plevral boşluğa daxil edilir.

  

Şəkil. Bora torakostomiyasının yekun vəziyyəti və Plevrovak və ya plevral boşluğun drenajı zamanı mayenin toplanması sistemi. Torakostomiya borusu "purse-string" texnikası ilə dəriyə bərkidilir. 

 

Qeyd etmək lazımdır ki, pnevmotoraksın müalicəsi üçün borunun uc hissəsi yuxarıya, mayenin drenajı üçün isə borunun uc hissəsi aşağı yönəldilir. Əgər boru funksionaldırsa (yəni işləkdirsə), yalnız rentqenoloji görüntüləməyə əsaslanaraq onun yerini dəyişdirmək və ya korreksiya etmək məsləhət görülmür. Torakostomiyadan sonra döş qəfəsinin rentqeni edilməli və borunun düzgün yerləşdirilməsi təsdiqlənməlidir.

 

Xüsusi tövsiyyələr:

İri həcmli plevral mayenin drenajı tədricən aparılmalı və nəzarətdə saxlanmalıdır ki, qısa müddətdə mayenin çıxarılması nəticəsində ağ ciyərlərin birdən genişlənməsi zamanı ağ ciyərin ödemi yaranmasın.

Ümumiyyətlə,

• bir dəfəyə 1.5 L-dən artıq maye çıxarılmamalıdır və ya
• saatda 500 ml maye çxarıla bilər.
• pnevmotoraks zamanı torakostomiya borusu sıxılmamalıdır.

 

Qapalı drenaj sistemi:

Bütün torakostomiya boruları vahid drenaj sisteminə qoşulmalıdır. Həmin drenaj sistemi maye və ya hava üçün bir tərəfə yalnız işləyən qapaqlı drenaj yolu təmin etməlidir. Drenajın toplanması üçün balon torakostomiyanın yerləşdirildiyi yerdən aşağıda olmalıdır.

 

Torakostomiya borusunun çıxarılması

Pnevmotoraks üçün yerləşdirilmiş borunun çıxarılması zamanı boru sıxılmamalıdır. Pnevomotoraksa görə qoyulmuş boru aşağıdakı hallarda çıxarıla bilər:

• döş qəfəsinin rentqeni ağ ciyərlərin genişlənməsi və
• qapalı drenaj sistemindən hava daha çıxmayanda.

Boru xəstə tərəfindən Valsalva manevri keçiriləndə və ya nəfəsin çölə verilməsində (expiration) çıxarılır. Boru çıxarılandan sonra cərrahi yarada olan tikişlər sıxılır. Borunun çıxarılmasında adətən ağrıkəsici istifadə edilmir, lakin bəzi tədqiqatlar yerli anestetikin verilməsi və ya ağızla qəbul edilən ağrıkəsicinin qəbulu nəticəsində ağrının qismən də olsa azalmasını göstərib.