Xəstəlik tarixçəsi.

74 yaşlı xəstə xanım həkim müayinəsi gəlir. Xanım 2 il əvvəl aortal stenozu səbəbindən aortal klapanın iki qapaqlı mexaniki aortal klapanla dəyişdirilməsi əməliyyatı keçirib. Klapanın dəyişdirilməsi əməliyyatı zamanı aparılmış koronar anqioqrafiyada ciddi koronar arteriyaların xəstəliyi qeydə alınmamışdır. Postoperativ dövr normal keçmiş və əməliyyatdan 2-3 ay sonra xanım öz normal fəaliyyətinə qayıda bilmişdir. 

Hazırda isə xanımda xolelitiaz aşkarlanıb və o planlı şəkildə xolesistektomiya əməliyyatına hazırlıq gedir. Xəstə ürək döyüntülərinin sayı normaldır və əməliyyatdan sonra bayılma (sinkop) halları olmayıb. Ürək çatışmazlığı simptomları və ya əlamətləri də qeydə alınmır. Xəstə sinəsində ağrının və ya diskomfortun olmasından şikayət etmir və gündəlik fəaliyyətinin eyni normal olduğunu söyləyir. Hazırda xəstə varfarin, atorvastatin və atenolol preparatlarını qəbul edir. 

Fiziki müayinədə AQT 134/84 mm c.s., ürək döyüntülərinin sayı dəqiqədə 76-dır. Ürəyin müayinəsində mexaniki S2 və normal S1 ürək tonları eşidilir və S3 və ya S4 qeydə alınmır. Döş sümüyünün sol yuxarı hissəsinin auskultasiyasında 2/6 dərəcədə erkən sistolik küy eşidilir. Fiziki müayinənin yerdə qalan hissəsi normaldır. 

Varfarinin cərrahi əməliyyatdan öncə ən azı 5 gün əvvəl dayandırılması ilə yanaşı, bu xəstənin əməliyyat öncəsi hazırlığına nə daxil olmalıdır? 

A. Hospitalizasiya edilərək İV fraksiyalaşdırılmamış heparinə başlamalı 

B. Oral Vitamin K ilə antikoaqulyasiyanın geriyə döndərilməsi 

C. Ambulator qaydada per-oral Klopidrogelin əlavə edilməsi 

D. Əməliyyatdan öncə digər əlavə bir müdaxiləyə ehtiyac yoxdur

------------------ ------------------ ------------------ ------------------ ------------------ 

------------------ ------------------ ------------------ ------------------ ------------------ 

İZAHLI CAVAB.

Cavab D. Əməliyyatdan öncə digər əlavə bir müdaxiləyə ehtiyac yoxdur

 

Protez mexaniki klapanları olan xəstələrdə klapanın trombozunun önlənməsi məqsədilə davamlı şəkildə ömür boyu varfarinlə antikoaqulyasiyanın aparılması tələb olunur. Lakin, mexaniki klapanı olan xəstələrdə əməliyyat ətrafı dövrdə antikoaqulyasiyanın aparılması xəstənin kliniki tarixçəsi və klapanın ürəkdə lokalizasiyasından asılıdır. Aortanın mexaniki protez klapanı olan və əvvəllər tromboemboliyası olmayan, habelə qulaqcıqların fibrilyasiyası olmayan xəstələrdə, əməliyyatdan öncə varfarinin 5 gün əvvəl dayandırılması kifayət edir. Bu xəstələrdə varfarinin dayandırılması ilə yanaşı Heparinlə venadaxili antikoaqulyasiyanın aparılmasına ehtiyac yoxdur. 

Lakin, nəzərə almaq lazımdır ki, mitral klapanın protezində keçən qan axının sürəti daha az olur və buna görə də, antikoaqulyasiyanın terapevtik dozadan aşağı olması hallarında mitral pozisiyada olan klapanların trombozu baş verə bilir. Aortal klapanda isə qan axını sürəti daha yüksək olduğundan tromboz ehtimalı aşağı olur. 

Yüksək risk qrupuna aid olan xəstələrdə - mitral klapan, bir neçə klapanın protezləşdirilməsi, qulaqcıqların fibrilyasiyası və ya əvvəl baş vermiş tromboembolik hadisələr -  əməliyyat öncəsi varfarinin dayandırılmasında mütləq venadaxili heparinlə antikoaqulyasiya başlanmalı və əməliyyatdan sonra davam edirilməlidir. 

Aşağı risk qrupuna aid olan xəstələrdə isə varfarinin dayandırılmasından sonra əməliyyat ətrafı dövrdə antikoaqulyasiyanın aparılması tələb olunmur. 

Əməliyyatdan sonra cərrahi qanaxma riski artıq olmadıqda isə bütün xəstələrdə antikoaqulyasiya fraksiyalaşdırılmamış heparin və eyni zamand aoral varfarinlə başlanır. 

Vitamin K preparatı ilə varfarinin antikoaqulyasiya effektinin geriyə döndərilməsi mümkündür. Lakin, əməliyyatdan sonra antikoaqulyasiyanın bərpası uzanmış olur. Buna görə də, peroral Vitamin K yalnız qanaxması olan və ya təcili əməliyyata götürüləcək xəstələrdə supraterapevtik İNR (>5.0) olduqda istifadə edilir. Bu xəstənin əməliyyatı isə planlı şəkildə aparılır və antikoaqulyasiyanın sürətli korreksiyası (geriyə döndərilməsinə) ehtiyac yoxdur. 

Klopidrogel (plaviks) antitrombositar preparatdır və mexaniki protez klapanların trombozunun profilaktikasında istifadə edilmir. 

 

------------------ ------------------ ------------------ ------------------ ------------------ 

------------------ ------------------ ------------------ ------------------ ------------------ 

BİBLİOQRAFİYA.

1. www.uptodate.az Cərrrahi xəstələrdə Dərin Venaların Trombozunun (DVT) və ya venoz tromboembolizmin profilaktikasına dair Qaydalar 
2. www.uptodate.az Cərrrahi xəstələrdə Dərin Venoz Trombozunun (DVT) profilaktikasına dair Qaydalar 

3. American College of Chest Physicians (ACCP)’s Guidelines for Diagnosis & Management of DVT / PE, 9th Ed., 2012