Xəstəlik tarixçəsi.
45 yaşında qeyri-işemik kardiomiopatiyası olan xəstə təcili tibbi yardım müəssisəsinə gətirilir. O, artıq təngənəfəslik, aşağı ətraflarda ödemdəş şikayət edir, lakin ürək ağrısının olmadığını qeyd edir. Bundan əvvəl xəstənin ürək çatışmazlığı Nyu-York Assosiasiyasının təsnifatına görə İİ sinfinə aid edilirdi və simptomlar yalnız orta dərəcəli fiziki fəaliyyət zamanı müşahidə edilirdi.
Xəstəyə iki-kameralı kardioverter-defibrilyator implantasiya olunub. Onun qəbul etdiyi dərmanlar - lizinopril, furosemid və karvediloldur. Lakin, xəstə artıq 6 həftədir ki, pulu olmadığından karvedilol atmır. 3 ay əvvəl aparılmış EXOkQ-da ürəyin sol mədəciyinin atım fraksiyası (EF) 20% olmuşdur.
Fiziki müayinə: xəstənin temperaturu normal, AQT 80/50 mm c.s., nəbzi dəqiqədə 115 vurğu və tənəffüs tezliyi dəqiqədə 16-dır. Vidacı venoz gərginlik artmışdır. Ürəyin ritmi requlyar və S3 tonu eşidilir. Ağciyərin auskultasiyasında xırıltılar eşidilir. Aşağı ətraflarda ödem mövcuddur və onlar soyuqdur. Xəstənin huşu normaldır.
Laborator analizlərdə Na 130 meq/L, Kreatinin 2.6 mq/dL (əvvəl normal olub), troponin isə <0.01 nq/mL-dir. EKQ-də kəskin işemik əlamətlər yoxdur və QRS kompleksinin müdəti 100 msaniyədir.
Aşağıdakılardan hansı ən optimal müalicə metodudur?
A. Venadaxili dobutamin
B. Venadaxili furosemid
C. Venadaxili neseretid
D. Oral Karvedilol
-------------- -------------- -------------- -------------- -------------- --------------
-------------- -------------- -------------- -------------- -------------- --------------
İZAHLI CAVAB.
Cavab A. Venadaxili dobutamin
Xəstənin müayinəsindən məlumdur ki, xəstə artıq maye ilə yüklənmişdir. Buna dəlalət edən simptom və əlamətlərə isə bunlar aiddir - ödem, ağciyərdə xırıltılar, vidaci venanın gərginliyinin artması və ortopnoye).
Xəstədə həmçinin ürək hasilatının aşağı düşməsi də müəyyən edilir və buna dəlalət edən simptom və əlamətlərə - Kreatininin qalxması, hipotenziya və ətrafların dərisinin soyuq olması - aiddir.
Terapiyanın ilk və ən vacib məqsədi ürəyin hasilatının və bunun vasitəsilə orqanların perfuziyasının yaxşılaşdırılması olmalıdır. Buna nail olmaq üçün inotropik preparatın - dobutamin - infuziyasının başlanması tələb olunur.
Xəstədə maye həcminin artıq olmasına baxmayaraq, İV Furosemidin başlanması xəstənin hipotenziyasının daha da pisləşməsinə və böyrək çatışmazlığının pisləşməsinə səbəb olacaq. Xəstənin arteriyal qan təzyiqi inotropik preparat (dobutamin) vasitəsilə artdıqdan sonra furosemidin və ya digər diuretikin verilməsi mümkün və labüddür.
Nesiritid preparatı kəskin dekompensasiya olunmuş ürək çatışmazlığında hemodinamikanın müvəqqəti olsa da yaxşılaşmasına müsbət təsir göstərir. Lakin, onun istifadəsi böyrək çatışmazlığının daha da pisləşməsinə və mortalitenin artması ilə əlaqədardır. Həmçinin, nesiritid vazodilyatator olduğu üçün onun hipotenziyası olan xəstədə istifadəsi tövsiyə edilmir.
Beta blokatorlar (karvedilol) ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə ölüm hallarının azaldılmasına müsbət təsir göstərir və bu preparatların ağır ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə başlanması mümkündür. Əsasən beta blokatorlar xəstənin xəstəxanadan çıxmasından əvvəl başlanmalı və davam etdirilməlidir. Lakin, ürək çatışmazlığının dekompensasiyasında olan xəstələrdə beta blokatorlar vəziyyəti daha da pisləşdirə bilər. Belə ki, beta blokatorlar neqativ inotropik effektə malikdir və bu xəstədə onsuz da çox zəif olan ürək hasilatının daha da azalmasına səbəb olacaq. Beta blokatorlar həm də hipotenziyanı daha da pisləşdirə bilər.
Bu xəstənin vəziyyəti stabilləşdikdən sonra və onun evə yazılmasından əvvəl beta blokatorların yenidən başlanması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.
-------------- -------------- -------------- -------------- -------------- --------------
-------------- -------------- -------------- -------------- -------------- --------------
BİBLİOQRAFİYA.
- www.uptodate.az Kardiogen şok: etiologiya, patogenez, patofiziologiya, diaqnostika, müalicə və proqnoz
- www.uptodate.az Diastolik ürək çatışmazlığı: müalicə və proqnoz
- http://www.heartfailureguideline.org/12_acute_decompensated_hf/28
