Xəstəlik tarixçəsi.
71 yaşlı kişi xəstə xəstəxanadan xaric pnevmoniyanın müalicəsi üçün xəstəxanaya yerləşdirilib. Dörd gün ərzində İV maye infuziyası və bəlğəm və qandan götürülmüş mikrobioloji əkmələrin nəticələrinə uyğun olaraq müvafiq antibiotiklərlə müalicənin aparılmasına baxmayaraq, xəstədə yüksək hərarət və mülayim taxikardiya qalmaqda davam edir. Daha sonra xəstədə hipotenziya inkişaf edir və o reanimasiyaya köçürülür. Qandan götürülmüş yeni əkmələrda bakteriyalar müəyyən edilmir (neqativ olur).
Xəstənin anamnezində amlodipinlə müalicə olunan hipertoniya xəstəliyi və ildə bir neçə dəfə oynaq daxilinə triamsinolon inyeksiyası ilə müalicə olunan osteoartrit vardır. Xəstəyə son oynaqdaxili inyeksiya 3 ay əvvəl olmuşdur.
Fiziki müayinədə xəstənin rəgni solğun və o çox həyacanlıdır. Hərarəti 38C, qan təzyiqi 110/68 mm c.s. uzandıqda və 102/64 mm c.s. oturduqda, nəbzi dəqiqədə 102 vurğu uzandıqda və 124 vurğu oturduqda, tənəffüs tezliyi dəqiqədə 21, BKİ isə 33 kq/kv.m-dir. Ağciyərlərin auskultasiyasında sağ aşağı pay üzərində eqofoniya və xırıltılar müəyyən edilir. Fiziki müayinənin yerdə qalan hissəsi norma daxilindədir.
Laborator analizlər:
Albumin 2.7 qm/dL, Elektrolitlər: Natrium 139 mEq/L, Potassium 3.6 mEq/L, Xlor 109 mEq/L, Bikarbonat 23 mEq/L, Kortizol 9.5 mikroqm/dL, TSH norma daxilində.
Bu xəstənin müayinə və müalicəsində növbəti addım hansl olmalıdır?
A. Adrenokortikotrop hormonun stimulyasiya testi
B. Hidrokortizon
C. Psevdomonas aueriginosa-ya qarşı aktivliyi olan antibiotikin tətbiqi
D. Vazopressor preparatın infuziyası
İZAHLI CAVAB.
Cavab B. Hidrokortizon.
Bu xəstənin müalicəsində növbəti addım hidrokortizonun stres dozaları ilə müalicəsinin başlanmasıdır. Xəstənin pnevmoniyasının müalicəsi müvafiq olaraq venadaxili maye infuziyası və antibiotiklərlə aparılmışdır. Lakin, optimal terapiyaya baxmayaraq, xəstənin kliniki vəziyyəti yaxşılaşmamışdır. Xəstəliyin davam etməsi sepsis və septik şokun inkişafı ilə bağlı ola bilər. Lakin böyük ehtimalla, onun vəziyyətinin farmakoterapiyaya baxmayaraq yaxşılaşmaması böyrəküstü vəzilərin (adrenal) çatışmazlığı ilə bağlıdır.
Qeyd edilməlidir ki, hər üç aydan bir oynaqdaxili triamsinolon inyeksiyalarının edilməsi guman ki, endogen hipofiz-adrenal sisteminin supressiyasına səbəb olmuş və adrenal çatışmazlıq riskini artırmışdır. Maraqlıdır ki, xəstədə müşahidə edilən simptomlar sonuncu triamsinolon inyeksiyasından 3 ay sonra inkişaf etmişdir. Düzdür, xəstədə qanda kortizolun səviyyəsi norma daxilindədir. Lakin, xəstənin kliniki vəziyyətini və keçirdiyi stresin dərəcəsini nəzərə alsaq, kortizolun səviyyəsi uyğunsuz olaraq aşağıdır. Əgər qanda adrenokortikotrop hormonun (AKTH) səviyyəsi ölçülsə, onun səviyyəsi uyğunsuz olaraq aşağı və ya normanın aşağı həddində olacağı gözləniləndir. Bu da AKTH-nin səviyyəsinin əvvəllər qəbul edilən qlyukokortikoidlər səbəbindən baş verən supressiya ilə bağlıdır. Ümumiyyətlə, hipotenziya və stres keçirən xəstələrdə kortizolun səviyyəsinin uyğunsuz olaraq aşağı olması əsasən mərkəzi adrenal çatışmazlığın inkişafı ilə bağlı olur.
Bunları nəzərə alaraq, həmin xəstənin müalicəsi stres (yüksək) dozalarda verilən hidrokortizonla aparılmalıdır. Ağır xəstələrdə qlyukokortikoidlərin çatışmazlığı morbidliyi və mortaliteni artırmış olur. Adrenal çatışmazlığa şübhə olduqda, hidrokortizonla müalicə dərhal başlanmalıdır.
Stabil olan xəstələrdə isə növbəti addım AKTH ilə stimullaşdırma testi təyin edilə bilər. Lakin, burada təsvir edilmiş xəstədə vazomotor qeyri-stabillik müşahidə edildiyindən, onun müalicəsi təcili olaraq başlanmalıdır.
Bu xəstədə xəstəxanadaxili infeksiya riski yüksək olsa da (o cümlədən də, psevdomonas aueriginosa ilə), adrenal çatışmazlığın müalicəsi başlamasa, hətta antibiotiklərlə müalicə uğursuz ola bilər.
Xəstənin venadaxili maye və antibiotiklərlə davamlı müalicəsi münasib hesab edilsə də, adrenal çatışmazlığın müalicəsini aparmadan vazopressorların əlavə edilməsi heç də münasib deyil.
BİBLİOQRAFİYA.
- Marik PE, Zaloga GP. Adrenal insufficiency in the critically ill: a new look at an old problem. Chest 2002;122:1784-96.
- Clark JL, Grossman AB. Adrenal insufficiency. In: DeGroot LJ, Jameson JL, eds. Endocrinology, vol 2, 5th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005:2343-4.
- Salvatori R. Adrenal insufficiency. JAMA 2005;294:2481-8.
- Meduri GU, Tolley EA, Chrousos GP, et al. Prolonged methylprednisolone treatment suppresses systemic inflammation in patients with unresolving acute respiratory syndrome: evidence for inadequate endogenous glucocorticoid secretion and inflammation-induced immune cell resistance to glucocorticoids. Am J Res Crit Care Med 2002;165:983-91.
- Briegel J, Schelling G, Haller M, Mraz W, Forst H, Peter K. A comparison of the adrenocortical response during septic shock and after complete recovery. Intensive Care Med 1996;22 :894-9.
- Keh D, Sprung CL. Use of corticosteroid therapy in patients with sepsis and septic shock: an evidence-based review. Crit Care Med 2004;32(suppl 11):S527-33.
- Marik PE, Zaloga GP. Adrenal insufficiency during septic shock. Crit Care Med 2003;31:141-5.
