Sayta giriş  Hesab

Enurezin müayinəsi və müalicəsi.

Contents[Hide]

ABSTRAKT.

Enurez 5 və daha böyük yaşlı uşaqlarda yuxu zamanı təkrar və spontan baş verən sidiyin xaric edilməsidir. Enurez termini ilə yanaşı aşağıdakı terminlər də tez-tez istifadə edilir: gecə enurezi, yuxuda sidikqaçırma, gecələr sidiyi saxlaya bilməmək, qeyri–iradi sidik ifrazı, inkontinens və s.. Enurez geniş yayılmış patologiyadır. Məsələn, ABŞ-da enurezdən hər il 5-7 milyon uşaq əziyyət çəkir. Birincili gecə enurezinin (lat. nocturnal enuresis) baş verməsi səbəbi aşağıdakı kimidir:

  • sidik kisəsinin tutumu ilə gecə yaranan sidiyin həcmi arasında uyğunsuzluq və
  • sidik kisəsinin dolmasına baxmayaraq uşağın yuxudan oyanmaması.
Daha az hallarda enurez müxtəlif tibbi, psixo-sosial və ya davranış pozuntuları ilə bağlı olur. Enurezin diaqnozu adətən ona dair detallı anamnezin toplanması, fiziki müayinə və sidiyin ümumi analizinin nəticələri əsasında qoyulur. Diaqnostik görüntüləmə və urodinamik müayinələrin aparılmasına əksər hallarda ehtiyac olmur. Lakin, tələb olunduqda (məs., nevroloji və ya uroloji xəstəliyin istisna edilməsi üçün) urodinamik və ya digər müvafiq diaqnostik görüntüləmələr təyin edilə bilər. Birincili nokturnal (gecə) enurez əksər hallarda müəyyən müddətdən sonra spontant keçib gedir. Müalicə tədbirləri uşağın yaşından asılı olaraq tətbiq olunur. Bütün hallarda isə farmakoterapiyanın 7 yaşdan aşağı uşaqlarda istifadəsi tövsiyə edilmir. Əgər enurez uşağa bir o qədər stress yaratmırsa, müalicə adətən nadir hallarda tələb olunur. Lakin, valideynlərə enurezlə bağlı ətraflı məlumat verilməli, birincili gecə enurezi olan uşağın fiziki və emosional sağlamlığının normal olduğu vurğulanmalıdır. Bununla yanaşı, enurezə görə uşağı qınağa çəkmək, utandırmaq və ya cəzalandırmaq kimi halların yolverilməzliyi valideynlərə izah edilməlidir.
Enurez siqnalları birincili gecə enurezi olan daha böyük yaşlı uşaqlarda çox effektivdir. Lakin, enurez siqnalları adətən davranışın dəyişdirilməsinə yönəlik tədbirlər effektiv olmadıqda istifadə edilməlidir. Gecə poliuriyası olan və sidik kisəsinin tutumu normal uşaqların müalicəsində desmopressin ən effektiv farmakoterapiyadır. Bəzi hallarda isə desmopressinlə enurez siqnalları yanaşı istifadə edilə bilər.
GİRİŞ.
Enurez yaşı beş və daha çox olan uşaqlarda yuxu zamanı təkrar və spontan baş verən sidiyin xaric edilməsidir. Enurez aşağıdakı kimi təsnifatı vardır:
  • birincili və ya ikincili,
  • monosimptomlu (ağırlaşmamış) və ya qeyri-monosimptomatik (məs., enurezlə yanaşı aşağı sidik yolları simptomlarının mövcudluğu).
Birincili gecə enurezi olan uşaqlarda enurez monosimptomludur (bir simptom) və həmin uşaqlarda gecə sidiyin xaric edilməsindən başqa simptomlar müşahidə edilmir və sidik kisəsinin disfunksiyası yoxdur.
Gecə enurezi gün ərzində baş verən enurezdən 3 dəfə çox rast gəlinir və bir çox ölkələrdə azyaşlı uşaqların 6-7%-də və böyük yaşlı uşaqların 2-3%-də təsadüf edir. Gecə enurezi oğlanlarda daha çox müşahidə edilir (qızlarla müqayisədə oğlanlarda gecə enurezi 3 dəfə çox rast gəlinir).

 

PATOFİZİOLOGİYA.
Birincili gecə enurezi sidik kisəsinin tutumu (həcmi) ilə gecə ifraz olunan sidiyin həcmi arasında uyğunsuzluq və uşağın sidik kisəsinin dolmasına cavab olaraq yuxudan oyanmaması səbəbindən baş verir. Enurezlə əlaqəli faktorlara aşağıdakılar aiddir: nokturnal poliuriya (gecə vaxtı çoxlu miqdarda sidiyin ifrazı), detrussor əzələsinin qeyri-stabilliyi və dərin yuxunun pozulması. Birincili gecə enurezi olan uşaqların az qismi sidik kisəsinin genişlənməsinə (sidiklə dolması nəticəsində) baxmayaraq yuxudan heç oyanmır və yuxuda olarkən sidiyə getmədən öncə sidik kisəsinin təkrar yığılmaları baş verir (detrussordan asılı enurez).
 
İkincili enurez isə bir sıra tibbi və psixoloji pozuntularla bağlı olur. Əvvəllər gecə enurezi olmayan, lakin kəskin stress zamanı enurezin baş verdiyi müəyyən edilən uşaqlarda səbəb kimi ilk növbədə pisxoloji pozuntu nəzərdən keçirilməlidir. ABŞ-da aparılmış tədqiqatların birində müəyyən edilmişdir ki, enurezi olan qız uşaqlarının 11%-i cinsi zorakılığa məruz qalıb. Lakin, qeyd edilməlidir ki, birincili gecə enurezi ilə cinsi zorakılıq arasında heç bir əlaqə yoxdur.
Gecə enurezinin baş verməsinə genetik faktorların təsiri tam müəyyən edilməyib, lakin bu təsirin heterogen və mürəkkəb olduğu bildirilir. Belə ki, valideynlərin birində uşaqlıqda enurezin olması, onun uşaqlarında enurezin baş vermə riskini artırmış olur. Maraqlıdır ki, bir və ya hər iki valideyndə uşaqlıqda enurez qeydə alınmışdırsa, onların uşaqlarında enurezin baş verməsi halı müvafiq olaraq 44% və 77%-ə çatır. Valideynlərində enurez qeydə alınmamış uşaqlar arasında isə gecə enurezinin baş verməsi 15% hallarda müşahidə edilir. Əgər əkiz uşaqların birində enurez qeydə alınıbsa, ikinci əkiz uşaqda da enurez böyük ehtimalla baş verəcək. Maraqlıdır ki, bəzi ailələrdə enurezlə bağlı olan genlər (8,12,13 və 22-ci xromosomlarda) autosomal dominant ötürücülüyə malikdir.

 

KLİNİK XÜSUSİYYƏTLƏR.
Birincili və ikincili gecə enurezi ilə müayinə edilmiş xəstələrin müqayisəsi göstərmişdir ki, sidiyə getmənin tezliyi, sidiyə getməyə çağırışlar, gecə sidiyə getmə, qəbzlik və gündüz sidiyə getmə kimi simptomlar hər iki xəstəlikdə eyni dərəcədə geniş rast gəlinir. Qəbzlik ikincili gecə enurezi olan uşaqların 50%-də, birincili gecə enurezi olan uşaqların isə 75%-də rast gəlinir. Qəbzlik həm də gündüz enurezi olan uşaqlarda da müşahidə edilir.
Birincili gecə enurezi olan uşaqlarda (xüsusilə də, yaşı 10-dan yuxarı olanlarda) davranış pozuntuları çox nadir hallarda müşahidə edilir. Davranış pozuntuları adətən gündüz enurezi olan uşaqlarda qeydə alınır. Həmçinin ikincili enurezi olan uşaqlarda davranış pozuntuları yeddi dəfə daha çox rast gəlinir. Davranış pozğunluqlarından həmin uşaqlarda əsasən depressiya, həyacan, sosial fobiyalar, diqqətin çatmamazlığı/hiperaktivlik pozğunluğu müşahidə edilir. Diqqətin çatmamazlığı/Hiperaktivlik pozğunluğu daha çox böyük yaşlı (9-12 yaşlı) uşaqlarda özünü biruzə verir. Diqqətin çatmamazlığı/Hiperaktivlik pozğunluğu olan uşaqlarda sidiyə getmə ilə bağlı problemlər bir çox hallarda davamlı olur. Digər uşaqlarla müqayisədə enurezi olan uşaqlarda subklinik psixoloji simptomlar (məs., özünə-inamın azlığı, səbirsizlik, utancaqlıq, qıcıqlanma, təcrid olunma) daha çox müşahidə edilir. Valideynlər arasında da psixoloji stress, o cümlədən, emosional, sosial və maliyyə stressi, səbirsizlik, dözümsüzlük) tez-tez rast gəlinir.

 

MÜAYİNƏ.
Birincili gecə enurezi olan uşaqların müalicəsindən öncə ilkin müayinəsi enurezlə bağlı anamnezin toplanması, fiziki müayinənin aparılması və sidiyin ümumi analizinin təyin edilməsindən ibarət olmalıdır. Diaqnostik görüntüləmə və urodinamik müayinələr isə nadir hallarda tələb olunur. Anamnez topladıqda aşağıdakı məqamların müəyyən edilməsinə xüsusi diqqət yetirilməlidir:
  • enurezlə bağlı simptomların başlanması və davam etmə müddəti,
  • enurezlə bağlı simptomların ağırlıq dərəcəsi,
  • gündüz vaxtlarda enurezin olub olmaması,
  • qəbzlik, sidik-cinsiyyət sistemi ilə bağlı simptomlar və nevroloji simptomların mövcudluğu,
  • ailə üzvlərində enurezin olması,
  • xəstənin tibbi və psixo-sosial anamnezi və
  • əvvəllər aparılmış terapiyaya dair məlumat.
Anamnez həm valideynlərdən, həm də uşaqdan toplanmalıdır. Enurezin ağırlıq dərəcəsinin və müvafiq terapiyanın potensial effektivliyinin dəyərləndirilməsi üçün enurezlə bağlı iki həftəlik gündəliyin (sidik kisəsinin funksional fəaliyyətinin gündəliyi) valideynlər tərəfindən tərtib edilməsi və həkimlə bölüşməsi çox faydalı hesab edilir.
 

 

Fiziki müayinəyə qulaqların, burunun, boğazın, qarın boşluğu, onurğa sütunu, cinsiyyət orqanları və düz bağırsağın müayinəsi, habelə nevroloji müayinə də daxil edilməlidir. İkincili və ya davamlı enurezi olan uşaqlarda cinsi zorakılıq ehtimalı nəzərdən keçirilməlidir. Cinsi zorakılığa dəlalət edən əlamətlər çox vaxt gizli qaldığı üçün onların müəyyən edilməsi həkimin nəzərindən qaçmamalıdır. Bədən üzərində göyərti (məs., sağrılarda, bel nayihəsində, budun medial səthində, boyun üzərində), çoxsaylı göyərtilər, həmçinin əl izləri, kəmər izləri və ya dişləmə izlərinin olması cinsi və ya digər növ zorakılığa dəlalət edir.
Sidiyin analizi və sidiyin əkilməsi sidik yolları infeksiyasının istisna edilməsinə yardım edir. İkincili enurezin səbəbinin müəyyən edilməsində bəzi laborator analizlərin (məs., şəkərli diabet səbəbindən qanda şəkərin səviyyəsinin artması, xronik böyrək çatışmazlığı olan uşaqlarda qanda sidik cövhəri və kreatinin səviyyəsinin artması, hipertireozu olanlarda tiroid stimulyasiyaedici hormonun səviyyəsinin aşağı olması) təyin edilməsi faydalı ola bilər. Görüntüləmə və urodinamik müayinələr isə adətən gündüz vaxtlarda enurezi olan, anamnezdə sidik yolları infeksiyası olan, böyrək və sidik yollarının struktur patologiyasının olmasına dəlalət edən əlamətlər olan uşaqlarda təyin edilə bilər.

Əsas şikayəti enurez olan uşağın müayinəsi alqoritmi.

 

  1. Anamnezin toplanması.
  • Simptomların başlanması tarixi və başvermə tezliyi, simptomların günün hansı vaxtı başverməsi, dizuriyanın olub olmaması, sidiyə getmənin təciliyi və ya tezləşməsi.
  • Hər-hansı nevroloji defisitin olması (məs., qıcolma, enurezlə yanaşı enkoprezin olması).
  • Yaxınlarda baş vermiş sosial və ya digər növ stresin olması.
  • Enurez problemi ilə ailənin davranması: uşaq cəzalandırılırmı? utandırılma tətbiq edilirmi? enurezə dair məlumatlılıq yaxşı səviyyədədirmi?
  • Uşağın inkişaf anamnezi - uşaq normal inkişaf edirmi, yəni inkişafı yaşa uyğundurmu?
  • Obstruktiv yuxu apnoyesinin əlamət və ya simptomları varmı?
  • Cinsi, fiziki və ya emosional zorakılığın baş verib verməməsinin müəyyən edilməsi.
  • Ailənin digər üzvlərində enurezin olub olmadığı
  • Enurezə və ya iradəsiz sidiyəgetməyə (sidiyi saxlayabilməməyə) səbəb ola bilən dərmanlar uşaq tərəfindən qəbul edilirmi
  • Enurezin əvvəllər müalicəsi aparılıbmı? hansı metodlarla?
  1. Fiziki müayinə.
  • Uşağın cinsiyyət orqanlarının müayinəsi (hipospadiyalar, epispadiyalar, travmanın əlamətləri, fimoz, sidik-cinsiyyət yollarından ifrazat və s.).
  • Onurğa və ya onurğa beyin patologiyasına dəlalət edən əlamətlərin istisna edilməsi üçün bel nahiyəsinin (sakrum, büzdüm) müayinəsi.
  • Rektal tonun barmaqla yoxlanması (həm nevroloji defisitin, həm də zorakılıq halı ilə bağlı travmanın istisna edilməsi üçün).
  • Abdominal müayinə (sidik kisəsinin genişlənməsi və ya nəcisin tıxanmasının istisna olunması).
  • Böyümüş adenoidlər və ya badamcıqların istisna edilməsi üçün orofarinksin və nazofarinksin müayinəsi (adenoidlər və ya badamcıqlar obstruktiv yuxu apnoyesinə səbəb ola bilər).
  1. Sidiyin analizi və sidiyin əkilməsi.
  • Enurezlə bağlı şikayəti olan hər bir uşaqda sidik yolları infeksiyasının istisna edilməsi üçün sidiyin analizi və sidiyin əkilməsi mütləq təyin edilməlidir.

 


Əgər enurezin ikincili səbəblərinə şübhə varsa, aşağıdakı müayinələrin aparılması tələb olunur.

Qanın ümumi analizi, biokimyəvi testlər: xronik böyrək çatışmazlığının istisna olunması üçün qanda sidik cövhəri (BUN), kreatinin səviyyəsinin təyini; şəkərli diabetin aşkarlanması üçün qanda şəkərin səviyyəsi; oraq hüceyrə xəstəliyinin istisna edilməsi üçün hemoqlobin elektroforezi; hipertireozun müəyyən edilməsi üçün qanda tiroid stimulyasiyaedici hormonun (TSH) səviyyəsinin təyini.

Görüntüləmələr: Böyrək və sidik kisəsinin ultrasəs müayinəsi, sidiyəgetmə sistouretroqrafiyası (sidik yollarında struktur patologiyanın istisna edilməsi üçün), gündüz vaxtı sidiyi saxlayabilməmə; təkrar sidik yolları infeksiyası olan uşaqlarda veziko-uretral reflyuksun istisna edilməsi.

MRT görüntüləməsi - onurğanın dizrafizmi və ya nevroloji müayinədə defisit müəyyən edildikdə lumbosakral onurğanın MRT-nin aparılması tövsiyə edilir.

Urodinamik müayinələr: sidik kisəsində qalıq sidiyin təyini; sidik kisəsinin disfunksiyasını müayinə etmək üçün sistometriyanın aparılması.

 

BİRİNCİLİ NOKTURNAL (GECƏ) ENUREZİN MÜALİCƏSİ.
Birincili gecə enurezinin müalicəsi mütləq valideyn və uşağın enurez barəsində maarifləndirilməsindən başlamalıdır. Ailə üzvlərinə məlumat verilməlidir ki, birincili gecə enurezi adətən spontan olaraq aradan qalxır (enurezi olan uşaqların hər il 15%-i bu xəstəlikdən spontan sağalır). Anamnez, fiziki müayinə və ya laborator testlər əsasında müəyyən edilmiş ikincili səbəblərin müalicəsi təmin edilməlidir. Davranışın dəyişdirilməsinə yönəlik sadə müdaxilələr müalicənin ilk üsullarıdır. Yuxudan oyatmaya yönəlik zəng (siqnalizasiya) sistemi və farmakoterapiya isə yuxarı yaşlı uşaqların müalicəsində istifadə edilməlidir. Həmçinin enurezə görə ətrafdakıların sosial təzyiqi ilə üzləşən və/və ya özünə-inamı aşağı olan uşaqlarda da zəng (siqnalizasiya) sistemi və farmakoterapiyanın istifadəsi nəzərdən keçirilə bilər.
Farmakoterapiya əsasən yaşı yeddi (7) və daha çox olan uşaqlarda istifadə edilir və adətən qeyri-farmakoloji tədbirlər effektiv olmadıqda nəzərdən keçirilir. Bir və ya daha çox müdaxiləyə cavabsız qalan uşaqlarda müxtəlif metodların kombinasiyası tətbiq oluna bilər. Məs., qeyri-farmakoloji və farmakoloji müalicə və ya bir neçə farmakoloji preparatın birgə istifadəsi rezistent hallarda nəzərdən keçirilə bilər. Davamlı enurezi olan uşaqların bu xəstəliyin müalicəsində ixtisaslaşmış mütəxəssislərə yönəldilməsi tövsiyə edilir. Gündüz enurezi, sidiyə getmənin qeyri-normal olması, sidiyə getmə zamanı gücənmə və ya sidik axarının zəif olması, cinsiyyət orqanlarının patologiyası və ya anamnezdə sidik yollarının infeksiyası olan uşaqların da müvafiq mütəxəssislərə yönəldilməsi tövsiyə edilir.

 

QEYRİ-FARMAKOLOJİ MÜDAXİLƏLƏR.
Əgər birincili gecə enurezi uşaqda hər hansı ciddi stresə səbəb olmursa, həmin uşağın aqressiv tərzdə müalicəsi tələb olunmur. Lakin, bu cür hallarda valideynlərə müvafiq ətraflı məlumat verilməli, uşağın fiziki və emosional sağlamlığının qorunmasının vacib olduğu vurğulanmalı, uşağın utandırılması və ya enurez hallarına görə cəzalandırılmasının yolverilməz olduğu izah edilməlidir. Birincili gecə enurezinin müalicəsi yaşı 7-dən az olan uşaqlarda çox az hallarda tələb olunur. Ümumiyyətlə, enurezin müalicəsi uşaqların həmin müalicə tədbirlərini yerinə yetirə biləcəkləri yaşda başlanmalıdır. Yadda saxlanılmalıdır ki, enurezin qeyri-farmakoloji terapiyası adətən bir neçə ay çəkir. Buna görə də, uşağın motivasiyasının yüksək olması və valideynlərin, habelə ailənin digər üzvlərinin dəstəyi böyük əhəmiyyət kəsb edir. Gündüz baş verən simptomların aşkar edilməsinə diqqət yetirilməli və gecə enurezinin müalicəsinə başlamazdan öncə həmin simptomların öyrənilməsi və aradan qaldırılması üçün müvafiq tədbirlər görülməlidir. Birincili gecə enurezinin müalicəsinin uğurlu olduğu aşağıdakı hallarda təsbit edilir: 16 həftə ərzində uşaqda davamlı olaraq ən azı 14 gecə ərzində gecə yuxu zamanı iradəsiz sidiyəgetmənin olmaması (yəni enurez hallarının baş verməməsi). Əgər müalicə nəticəsində davamlı 14 gecə ərzində enurez halları 50%-dən az azalmışdırsa, həmin uşaqların müalicəyə cavabsız olduğu qeyd edilir. Əgər müalicə nəticəsində davamlı 14 gecə ərzində enurez halları 50-90%-dən azalmışdırsa, həmin uşaqların müalicəsinin qismən uğurlu olduğu qeyd edilir.
Motivasiyanın artırılması ilə bağlı terapiyaya emosional dəstək, özünə inamın artırılması, təqsirkarlıq hissinin aradan qaldırılması və enurezin aradan qaldırılmasında məsuliyyət hissinin aşılanması (belə ki, enurezin baş verməzində uşağın günahı olmasa da, enurezin müalicəsinin uğurlu olmasında uşağın rolu danılmazdır) daxildir. Davranışın dəyişdirilməsinə yönəlik sadə müdaxilələrə aşağıdakılar aiddir:
  • gecə enurezi adətən baş verən saatlarda uşağın yuxudan oyadılması və sidiyə getməyə təhrik edilməsi,
  • arzuolunan davranışa görə (gecə yatağın isladılmaması) uşağın mükafatlandırılması və ya həvəsləndirilməsi (məs., gecə iradəsiz sidiyə getməməyə görə ona hədiyyə vermək),
  • sidik kisəsinin normal fəaliyyətinin təmin edilməsi üçün müvafiq təlim,
  • yuxudan öncə kafein və maye qəbulunun minimuma endirilməsi.
Bu metodların tətbiqi nəticəsində gecə iradəsiz sidiyə getmə halları əhəmiyyətli dərəcədə azalmış olur, bir çox uşaqlarda isə enurezin tam aradan qaldırılmasına səbəb olur. Bu metodların istifadəsi həm də residiv hallarının daha az baş verməsi ilə əlaqəlidir. Lakin, davranışın dəyişdirilməsinə yönəlik müdaxilələrin əlverişsizliyi onunla bağlıdır ki, uşaqlar çox vaxt tələb olunan tədbirləri düzgün və davamlı yerinə yetirməkdə çətinlik çəkir. Həmçinin, bu tədbirlərin uğurlu olması üçün valideynlərin yaxından iştirakı tələb olunur. Hər gecə uşağı müəyyən saatda yuxudan oyadaraq tualet otağına aparmaq yorucudur və bir çox valideyndə məyusluq hissi yaradır.
Mükafatlandırmaya əsaslanan metodun əlverişsizliyi isə onunla bağlıdır ki, davranışın dəyişdirilməsinə yönəlik tədbirlərin tətbiqinə baxmayaraq uzun müddət ərzində gecə yatağını islatmaqda davam edən və buna görə də heç bir mükafat almayan uşaqlarda özünə-güvən hissi daha da aşağı düşmüş olur.
Enurez siqnalizasiya (zəng) sistemi alt paltar və ya yataq dəstinin yaş olmasına cavab olaraq aktivləşdirilir. Enurez siqnalizasiya sistemi uzun müddətli effektivliyə malikdir. Alt paltar və ya yatağın yaş olması səbəbindən zəngin çalınması (adətən 80 db gücündə auditor siqnal) və ya vibrasiyanın baş verməsi uşaqların ya oyanması, ya da çanaq əzələlərinin yığılması ilə nəticələnir.
Əksər uşaqlarda enurezin müalicəsi məqsədilə enurez siqnalizasiya sistemi 6-16 həftə müddətində istifadə edilir. Uşaqların 2/3 hissəsində səsli enurez siqnalizasiya sisteminin istifadəsi enurezin tam aradan qalxması müşahidə edilir. Zəngli enurez siqnalizasiya sisteminin əlverişsizliyi uşağın yuxudan oyadılması, yəni yuxusunun pozulması ilə bağlıdır. Enurez siqnalizasiya sistemi böyük yaşlı uşaqlarda istifadə edilir. Bu metodun istifadəsinə qərar verməzdən öncə uşaqların motivasiyalı olduğuna və valideynlərin dəstək olacağına əmin olmaq gərəkdir.
Enurez siqnalizasiya metodunun davranışın dəyişdirilməsinə yönəlik digər metodla kombinasiyada istifadəsi müalicənin uğurunu artırmış olur. Belə ki, enurez siqnalizasiya metodunun müəyyən vaxtlarda uşağın yuxudan oyadılması metodu ilə (özləri yuxudan oyanmağı öyrənənədək) kombinasiyası uşaqların 75%-dən çoxunda tam sağalma ilə nəticələnir. Enurez siqnalizasiya metodunun uşağın sidiyə getməsi üçün yuxudan oyandığına görə mükafatlandırılması metodu ilə kombinasiyada istifadəsi uşaqların 90%-də enurezin sağalması ilə nəticələnir.

 

 

Enurez siqnalizasiya sisteminə alternativ kimi zəngli saat istifadə edilə bilər. Zəngli saat çox sadə, ucuz və təhlükəsiz metoddur və aktivasiyası üçün yatağın yaş olması tələb olunmur. Qeyd edilməlidir ki, gecə yuxuda iradəsiz sidiyə getmədən öncə uşağın yuxudan oyadılması və tualetə aparılması və ya uşaq yuxuya getdikdən 2-3 saat sonra onu durquzaraq tualetə aparmaq metodu uşaqların 77%-də uğurlu nəticələr verir.

FARMAKOLOJİ TERAPİYA.
Farmakoloji terapiyalar heç də həmişə enurezin tam aradan qalxması ilə nəticələnmir, lakin onların tətbiqi enurezin baş verməsi tezliyini azaldır və ya müəyyən müddətdən sonra simptomların ilkin olaraq müvəqqəti aradan qalxmasına səbəb olur, daha sonra isə spontan olaraq enurezin tam aradan qalxması ilə nəticələnir. Farmakoloji terapiya kimi antixolinergik preparatlar (oksibutinin, hiossiamin), trisiklik antidepressantlar (imipramin, dezipramin) və desmopressin kimi preparatlar istifadə edilə bilər. Sadalanmış farmakoloji terapiya növlərindən əksər ölkələrdə uşaqlarda enurezin müalicəsində yalnız imipramin və oral desmopressin istifadə edilir.

Trisiklik antidepressantlar.
Trisiklik antidepressantlarla müalicə aparılan dövrdə gecə enurezi halları hər həftə bir gecə azalmış olur.  İmipraminin dozası adətən yaşı altıdan çox və çəkisi 20-25 kq olan uşaqlarda 25 mq, yaşı 11-dən çox olan uşaqlarda isə dozası 50-75 mq təşkil edir. Bəzi mütəxəssislər imipraminin istifadəsini 3 aydan çox aparmamağı və imipraminin tədricən dayandırılmasını tövsiyə edir. İmipramin 25 mq dozada yuxudan 1 saat əvvəl per oral yolla qəbul edilir. Əgər 1-2 həftə ərzində aparılan müalicə nəticə vermirsə, bu zaman yaşı 7-12 olan uşaqlarda imipraminin dozası 50 mq-dək və daha yuxarı yaşlı uşaqlarda 75 mq-dək qaldırıla bilər. Qeyd edilməlidir ki, imipraminlə terapiya dayandırıldıqda uşaqların bir çoxunda enurezin residivi müşahidə edilir.
Trisiklik antidepressantlarla müalicənin aparılması zamanı baş verən bəzən çox ciddi və dozadan asılı yan təsirlər barədə xəstələrin (onların valideynlərinin) məlumatlandırılması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Yuxululuq, ajitasiya, depressiya, yuxu pozğunluğu və mədə-bağırsaq pozuntuları trisiklik antidepressantların qəbulu ilə bağlı baş verə bilər. Qıcolmalar, ürək ritminin pozuntusu və dozanın artıq qəbulu nəticəsində ölüm halları isə daha az hallarda müşahidə edilir. Ümumiyyətlə, trisiklik antidepressantların qəbulundan öncə bütün xəstələrdə EKQ-nin aparılması və ürəyin ritm pozuntularının olmamasının təsdiq edilməsi tövsiyə edilir.

Antixolinergik preparatlar.
Antixolinergik preparatlar (məs., oksibutinin 2.5-5 mq dozada gündə 3 dəfə) sidik kisəsinin detrussor əzələsinin tonusunu azaldır, sidiyə getmə tezliyini və çağırışlarını azaldır, habelə sidik kisəsinin tutumunu yaxşılaşdırır. Antixolinergik preparatlar birincili gecə enurezi və gündüz (diurnal) enurezi olan uşaqların, habelə desmopressinlə müalicəyə cavabsız olan xəstələrin müalicəsində istifadə edilə bilər. Antixolinergik preparatların yan təsirlərinə ağız quruluğu, bulanlıq görmə, baş ağrıları, ürək bulanması, baş gicəllənmə, mədə-bağırsaq pozuntuları və taxikardiya aiddir.

Desmopressinlə terapiya.
Desmopressin vazopressinin analoqudur və distal kanalcıqları və yığıcı borucuqlardan suyun reabsorbsiyasını təmin edərək sidiyin həcmini azaltmış olur. Desmopressinlə müalicə olunan uşaqların 60-70%-də çox yaxşı effekt əldə edilir, lakin desmopressinlə terapiya dayandırıldıqda uşaqların 80%-də enurezin residivi müşahidə edilir. Desmopressin adətən qeyri-farmakoloji müalicə metodlarından istifadə etmək istəməyən və ya buna imkanı olmayan ailələrin uşaqlarında istifadə edilir. Bu dərman monosimptomatik enurez ilə müşayiət olunan gecə poliuriyası, sidik kisəsinin tutumu normal və həftə ərzində enurezi az hallarda baş verən 8 yaş və yuxarı uşaqlarda daha çox effektivdir.
Desmopressin həm per oral qəbul edilən tabletka (0.2 mq) və ya burundaxili sprey (hər səpilmədə 10 mkq) qismində istifadə edilə bilər. Desmopressinin təsir müddəti təxminən 12 saatdır. İlkin terapiya üçün gecə per oral bir tablet və ya burun daxilinə bir səpilmə qəbul edilir. Per oral desmopressinin dozası daha sonra hər həftə 0.2 mq artırmaqla maksimum gündəlik 0.6 mkq dozayadək artırıla bilər.  Burun daxili səpilmə kimi istifadə edilən desmopressinin dozası da hər həftə 10 mkq artırmaqla maksimum gündəlik 40 mkq dozayadək qaldırıla bilər. Desmopressin terapiyası maye qəbulunun məhdudlaşdırılması (dərmanın qəbul edildiyi gecə maye qəbulu 240 ml-dən az olmalıdır) və yatmazdan öncə sidiyə getmə ilə yanaşı tətbiq edilməlidir. Bəzi mütəxəssislər desmopressinin dozasını hər həftə artırmaq əvəzində 2-3 gün ərzində maksimal effektiv dozayadək (enurezin dayanması əldə olunanadək) artırılmasını seçə bilər. Bütün hallarda desmopressinin ən kiçik effektiv dozası istifadə edilməlidir. Effektiv doza müəyyən edildikdə sonra dəstəkləyici davamlı terapiya ən azı 4-6 həftə davam etdirilməli və sonra növbəti 6-7 ay ərzində desmopressinin dozası tədricən azaldılmalı və onun istifadəsi dayandırılmalıdır.
Desmopressin terapiyasına oksibutinin preparatının əlavə edilməsi enurezi olan uşaqlarda daha effektivdir və çox yaxşı nəticələr verir. Desmopressin terapiyasını enurez siqnalizasiya sistemi ilə birgə tətbiqi də enurezin müalicəsində daha effektivdir və residiv ehtimalını azaldır.
Desmopressinin yan təsirləri mövcuddur və onlar təxminən xəstələrin 5%-də müşahidə edilir. Burundaxili səpilmə kimi qəbul edilən desmopressin burun tutulmasına, burundan qanaxmaya, boğaz ağrısı, öskürək və ya baş ağrılarına səbəb ola bilər. Burundaxili və ya per oral qəbul edilən desmopressinin sistem yan təsirləri isə çox nadirdir. Sistem yan təsirlər əsasən allergik reaksiyalar (məs., səpgi, üzün, dodaqların və ya dilin şişməsi), anoreksiya, ürək bulanması, qarın ağrıları, görmənin pozulması və ağızda pis dad kimi özünü biruzə verir. Hiponatremiya və su ilə intoksikasiya səbəbindən baş verən qıcolmalar və koma çox nadir hallarda baş verir. Bu cür ciddi ağırlaşmalar daha çox burundaxili desmopressindən istifadə zamanı baş verir. Desmopressinlə terapiyaya başladıqda xəstələrin ilk vaxtlarda yaxından monitorinqi sadalanmış ağır fəsadların minimuma endirilməsinə yardım edir. Valideynlər tərəfindən desmopressinin uşaqlara verilməsi isə preparatın artıq dozada istifadə edilməsi ehtimalını minimuma endirir. Maye qəbulunun məhdudlaşdırılması, ürək bulanması, qusma və baş ağrıları olan uşaqların dərhal hiponatremiyaya yoxlanması isə ağır fəsadların erkən aşkarlanması və aradan qaldırılmasına imkan verir.
 

 


İKİNCİLİ VƏ QEYRİ-MONOSİMPTOMATİK ENUREZİN MÜALİCƏSİ.
Əgər gecə enurezinin (nokturnal enurez) heç bir səbəbi müəyyən edilmyən uşaqlarda birincili nokturnal (gecə) enurezinə görə müvafiq müalicə tədbirlərinin başlanması zəruridir. Enkoprezlə (nəcis qaçırma və ya nəcisin qeyri-iradi xaric edilməsi) yanaşı baş verən enurez və gündüz enurezi olan uşaqların bir çoxunda düz bağırsağın vaxtaşarı boşaldılması, nəcisin toplanmasının qarşısının alınması və bağırsaqların düzgün işləməsi üçün onların təlimləndirilməsi çox effektiv hesab olunur.
 
Xoruldama, ağızla nəfəsalma, davranışla bağlı problemlər və gündüz vaxtlarda yuxululuq bir çox uşaqda adenoidlər və ya badamcıqların böyüməsi ilə əlaqəli ola və obstruktiv yuxu apnoyesinin mövcudluğuna dəlalət edə bilər. Tənəffüs yollarının obstruksiyasının cərrahi yolla aradan qaldırılması həmin uşaqlarda həm də gecə enurezi və gündüz enurezinin yaxşılaşması və ya tam müalicəsinə yardım edir.
Fərdi psixoterapiya, böhran hallarında müdaxilə və ailə terapiyası da psixogen mənşəli enurez hallarında çox effektiv olur. Disfunksional sidiyə getməsi olan uşaqlarda sistometriyada sidik axınında pozuntular aşkar edilir, sidiyə getdikdən sonra sidik kisəsində qalıq sidiyin həcmi yüksək olur və diaqnostik görüntüləmələrdə yuxarı sidik yolları normal olur. Bu uşaqlarda sidiyə getmə rejiminin qurulması və tənzimlənməsi çox yaxşı effekt verir.
Tecili sidik saxlamamazlığı (təcili inkontinens və ya Eng. urge incontinence) olan və bununla yanaşı sidik axarı normal, urodinamik testlərdə sidik kisəsinin tutumu kiçik olan və diaqnostik görüntüləmədə patologiya müəyyən edilməyən uşaqlar antixolinergik terapiyadan bəhrələnə bilər. Bu dərmanlar həm də gündüz və gecə inkontinensi (sidik saxlamamazlığı) olan və həmçinin desmopressinlə terapiyaya cavabsız olan uşaqlarda da faydalı ola bilər.

 

1. BİBLİOQRAFİYA.

  1. Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. J Urol. 2006;176(1):314–324.
  2. Fritz G, Rockney R, Bernet W, et al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with enuresis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(12):1540–1550.
  3. Stein MA, Mendelsohn J, Obermeyer WH, Amromin J, Benca R. Sleep and behavior problems in school-aged children. Pediatrics. 2001;107(4):E60.
  4. Bower WF, Moore KH, Shepherd RB, Adams RD. The epidemiology of childhood enuresis in Australia. Br J Urol. 1996;78(4):602–606.
  5. Miller K. Concomitant nonpharmacologic therapy in the treatment of primary nocturnal enuresis.Clin Pediatr (Phila). 1993;Spec No:32–37.
  6. Robson WL, Leung AK. Secondary nocturnal enuresis. Clin Pediatr (Phila). 2000;39(7):379–385.
  7. Chiozza ML, Bernardinelli L, Caione P, et al. An Italian epidemiological multicentre study of nocturnal enuresis.Br J Urol. 1998;(81 suppl 3):86–89.
  8. Hjalmas K, Arnold T, Bower W, et al. Nocturnal enuresis: an international evidence based management strategy. J Urol. 2004;171(6 pt 2):2545–2561.
  9. Nevéus T. The role of sleep and arousal in nocturnal enuresis. Acta Paediatr. 2003;92(10):1118–1123.
  10. von Gontard A, Schaumburg H, Hollmann E, Eiberg H, Rittig S. The genetics of enuresis: a review.J Urol. 2001;166(6):2438–2443.
  11. Hublin C, Kaprio J, Partinen M, Koskenvuo M. Nocturnal enuresis in a nationwide twin cohort.Sleep. 1998;21(6):579–585.
  12. Center for Health Information Management and Evaluation. Missouri monthly vital statistics. Sexual abuse and the SAFE-CARE data. Jefferson City, Mo.: Missouri Dept. of Health and Senior Services; 2001.www.dhss.mo.gov/FOCUS/Oct2001.pdf. Accessed November 26, 2007.
  13. Robson WL, Leung AK, Van Howe R. Primary and secondary nocturnal enuresis: similarities in presentation.Pediatrics. 2005;115(4):956–959.